Viele Tarife in der Privaten Krankenversicherung sehen vor, dass der Versicherte bei Zahnersatzmaßnahmen einen Heil- und Kostenplan des Zahnarztes vorzulegen hat.
Und zwar vor Behandlungsbeginn. Diese Regelung findet sich sowohl bei PKV-Vollkostentarifen als auch bei KV-Zusatztarifen.
Manchmal gibt es Summengrenzen (Bsp. Vorlagepflicht ab 3.000,00 €), manchmal gibt es aber auch eine generelle Vorlagepflicht ohne Grenze. Andere Tarife sehen Höchsterstattungsgrenzen vor, z.B. Anspruch auf 80% Erstattung bis Betrag X, darüber hinaus nur bei medizinischer Notwendigkeit und Vorlage eines Heil- und Kostenplans.

Die Tarifbestimmungen sind vielfältig. Eines haben sie aber alle gemeinsam. Sie sehen empfindliche Leistungskürzungen vor, wenn der Versicherte dieser Vorlagepflicht nicht nachkommt.

Das Fatale: Den meisten Versicherten sind diese detaillierten Regelungen gar nicht bekannt.

Das LG Köln hat mit Urteil vom 19.02.2014 (Az: 23 O 197/13) entschieden, dass eine solche Klausel wirksam ist. Es handelt sich um eine zulässige und wirksame Risikobegrenzung. Solche Klauseln sind i.d.R. verständlich und nicht unklar. Sie sind auch nicht überraschend oder benachteiligen den Versicherten unangemessen.

Besonders tragisch an diesem Rechtsstreit vor dem LG Köln ist, dass der Versicherte (angeblich) sogar den Heil- und Kostenplan an den Versicherer gesandt haben will, den Zugang aber im Prozess nicht beweisen konnte. Er hat die Entscheidung des Versicherers nicht abgewartet und die Behandlung durchführen lassen.

Schlussendlich bleibt er nun auf 17.004,59 € Behandlungskosten + Prozesskosten + Anwaltskosten (eigene und Gegenseite) sitzen.

Deshalb gilt immer:

  • vor Zahnersatzmaßnahmen in den Vertrag schauen, was in welcher Höhe versichert ist und ob es eine Vorlagepflicht hinsichtlich des Heil- und Kostenplans gibt,
  • auch wenn es keine Vorlagepflicht gibt, wird oft die vorherige Vorlage empfohlen. Dies sollten Sie auch in Anspruch nehmen. Es vermeidet nämlich überzogene zahnärztliche Rechnungen und eine unangenehme Diskussion über die Behandlungskosten,
  • unbedingt die Entscheidung des Versicherers abwarten. Sollten Sie innerhalb weniger Tage nichts hören – nachhaken! Vielleicht ist der Heil- und Kostenplan nicht zugegangen?

 

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Categories: Versicherungsrecht

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