Wie wird die Berufsunfähigkeit festgestellt?
Auf dieser Seite finden Sie den genauen Ablauf einer Prüfung im BU-Leistungsfall
Wie wird die Berufsunfähigkeit festgestellt? Das ist eine häufige Frage, die berufsunfähige Interessenten stellen. Wer prüft was? Welche Voraussetzungen müssen gegeben sein? Wann ist man berufsunfähig und wann nicht? Zum Thema: Wer stellt die Berufsunfähigkeit fest, gibt es eine spezielle Unterseite, die sich nur diesem Thema widmet. Auf dieser Seite geht es aber um das „wie“.
Wie wird die Berufsunfähigkeit festgestellt?
Die Phasen der Prüfung:
1. Phase: Die Erkrankung
Alles beginnt natürlich mit der Erkrankung. Es gibt Krankheiten, die an sich schon für eine Berufsunfähigkeit sprechen. Es gibt aber auch Krankheiten, die grenzwertig für oder gegen eine Berufsunfähigkeit sprechen. Und es gibt Erkrankungen, die so gut wie nie zur Berufsunfähigkeit führen.
Wichtig ist jedoch immer, dass es für die Feststellung der Berufsunfähigkeit ein Zusammenspiel zwischen Krankheit und Beruf geben muss.
Ebenfalls wichtig ist es, dass es sich nicht um eine bloße Arbeitsunfähigkeit, sondern tatsächlich um eine Berufsunfähigkeit handelt
Auf der Seite „Krankheiten, die oft zur Berufsunfähigkeit führen“ habe ich einige Erkrankungen aufgelistet, die sicher, vielleicht oder auch nicht zur Berufsunfähigkeit führen.
Im Zweifelsfall muss Ihnen allerdings Ihr Arzt beantworten, ob er Sie für berufsunfähig hält und das auch so schriftlich bestätigen würde. Wenn Sie wahrscheinlich tatsächlich berufsunfähig sind, geht es weiter mit Phase 2.
2. Phase: Der BU-Antrag / Der Fragebogen vom Versicherer
In dieser Phase wird der Anspruch angemeldet. Sie sollten an der Stelle schon überlegen, ob Sie das Risiko tragen möchten und die Berufsunfähigkeit alleine beantragen möchten oder ob Sie sich beraten lassen möchten.
Falls Sie sich begleiten lassen möchten, dann machen Sie bitte noch nichts. Siehe auch: Fragebogen BU schon einmal anfordern?
Wichtig ist es zu wissen, dass der Versicherungsnehmer die Berufsunfähigkeit nachweisen muss. Ein unglücklich gestellter BU-Leistungsantrag kann schon direkt das Ende der Feststellung der Berufsunfähigkeit bedeuten.
Sie füllen in dieser Phase den BU Fragebogen des Versicherers aus und werden einige Anlagen mitschicken müssen. Sie müssen an dieser Stelle den Versicherer schon ein bisschen überzeugen, dass Ihr Fall ernst ist. Außerdem sind hier schon Entscheidungen zu treffen, wie „Entscheide ich mich für die pauschale Schweigepflichtentbindung oder die Einzelfallentbindung“ oder „Gab es Berufswechsel im relevanten Zeitraum?“ und viele weitere Fragen, auf die Sie als Laie vermutlich keine Antwort wissen.
Augen zu und durch ist auf jeden Fall der falsche Weg!
Wie überzeugt man die Versicherung, dass der Fall ernst ist?
Die Versicherung braucht:
- ausführliche Informationen, warum Sie Ihre letzte Tätigkeit nicht mehr ausüben können. Und dabei muss der Bezug zur Krankheit hergestellt werden. (Stichwort: Tätigkeitsbeschreibung für die Berufsunfähigkeit)
- aussagekräftige medizinische Unterlagen. Am besten von Fachärzten.
In der nächsten Phase geht es dann um die Prüfung der eingereichten Unterlagen.
Der Versicherer fragt sich bei der Prüfung Ihrer Unterlagen aber eher nicht, ob er leisten darf, sondern ob er leisten muss!
3. Phase: Erst-Prüfung durch die Versicherung
Der Sachbearbeiter der Versicherung schaut sich nun Ihren BU Antrag und die Anlagen an. Dabei geht er folgenden Prüfungsablauf durch:
- Wie alt ist der Vertrag?
Unter 10 Jahre: Prüfung der vorvertraglichen Anzeigepflicht einleiten, wenn sich nicht anderweitig ein direkter Ablehnungsgrund ergibt.
Über 10 Jahre: und der Sachbearbeiter vermutet dennoch eine Falschbeantwortung der Gesundheitsfragen bei Vertragsabschluss: Dicken Aktenvermerk mit Hinweis: „Anderen Ausweg aus der Leistungspflicht suchen“.
Über 10 Jahre und Gesundheitsfragen scheinen ok: Weiter mit der Sichtung der Unterlagen. - Sind die Unterlagen und Auskünfte vollständig?
Ja: Weiterprüfen, Nein: beim Versicherungsnehmer anfordern, wenn sich nicht anderweitig ein direkter Ablehnungsgrund ergibt - Sind die Auskünfte und Unterlagen plausibel und könnte hier wirklich eine Berufsunfähigkeit vorliegen? Oder gibt es noch Unsicherheiten?
Ja: Weiterprüfen oder anerkennen
Nein: Ablehnen
Unsicher: Medizinischen Dienst, Abteilungsleitung oder Versicherungsnehmer befragen bzw weiterprüfen
Folgende drei Ergebnis-Szenarien sind nach Phase 3 möglich:
- Anerkenntnis Berufsunfähigkeit:
Das kommt selten vor, passiert aber natürlich. Besonders mit professioneller Hilfe. - Einstieg in die tiefere Prüfung:
Hier werden Sie spätestens Hilfe brauchen, denn die Fragestellung des Versicherers sind meistens so unklar formuliert, dass sie ein Laie nicht versteht. Auch bei den Anforderungen von Arztanfragen wird regelmäßig Hilfe gebraucht. - Direkte Ablehnung:
Das ist sehr ungünstig und meistens außergerichtlich nicht mehr zu reparieren. Damit müssen Sie direkt zum Anwalt.
4. Phase: Weitere Prüfung durch die Versicherung
In dieser Phase geht es darum, Ihren BU Antrag weiter zu prüfen. Man nimmt Ihren Fall zumindest schon einmal ernst. Diese Phase wird bei Verträgen, die jünger als 10 Jahre sind, erst einmal durch Phase 4 a) unterbrochen.
Phase 4 a) Prüfung vvA – vorvertragliche Anzeigepflicht
Jetzt versucht Ihre BU-Versicherung nämlich, Ihnen möglichst die Falschbeantwortung der Gesundheitsfragen nachzuweisen, damit sie nicht leisten muss. Dieser Prüfungsteil ist besonders sensibel und sollte idealerweise schon vor der Antragsstellung (also vor Phase 2) geprüft worden sein. Dann können Sie jetzt nämlich viel gelassener sein. Oder wissen zumindest, was auf Sie zukommt.
Für alle anderen heißt es jetzt aber leider:
Falls Sie bereits wissen, dass Sie die Gesundheitsfragen bei Vertragsabschluss falsch beantwortet haben, kann ich leider nichts mehr für Sie tun.
Phase 4 b: vvA kein Thema bei Ihnen, Feststellung BU soll folgen:
In dieser Phase geht es darum, dass die Versicherung prüfen möchte, ob Sie nun berufsunfähig sind oder nicht. Das geschieht im Regelfall erst einmal durch die Anforderung von weiteren medizinischen Unterlagen, normalerweise sind das Anforderungen von Arztberichten zur Feststellung der Berufsunfähigkeit.
In manchen Fällen wird diese Phase auch übersprungen und es geht direkt in die nächste Phase. (Begutachtung)
Meistens möchte sich der Versicherer aber vorher ein Bild machen, ob er die Kosten für ein Gutachten investiert. Für den Nachweis zur Feststellung der Berufsunfähigkeit sind die Kosten für die Arztberichte nämlich vom Versicherungsnehmer zu bezahlen, während die Kosten der Begutachtung vom Versicherer zu bezahlen sind.
In dieser Phase der Leistungsprüfung werden die Ärzte meistens schon zu einer Einschätzung der Berufsunfähigkeit befragt. Damit wäre dann auch die Frage beantwortet, wer denn den Grad der Berufsunfähigkeit überhaupt festlegt.
Exkurs: Ermittlung Grad der Berufsunfähigkeit in Kurzform:
- Der Grad der BU wird durch Ärzte ermittelt (behandelnde niedergelassene Ärzte, behandelnde Krankenhausärzte und/oder externe bislang unbeteiligte Gutachter)
- Die vertraglich vereinbarte Hürde (meistens 50%, manchmal auch andere Staffelungen) muss zwingend überschritten werden.
- Je knapper die Hürde erreicht oder nicht erreicht wird, desto größer ist der Diskussionsbedarf
- Für die Ermittlung ist nicht nur die aufgebrachte Zeit (vorher 8 h Tätigkeit, heute nur noch 4 h Tätigkeit möglich) ein Indiz, sondern jede Teiltätigkeit ist einzeln zu berücksichtigen und zu bewerten (deshalb ist auch die Tätigkeitsbeschreibung so extrem wichtig). Es geht auch um die Beurteilung der Restleistungsfähigkeit.
- Der Arzt, der das einschätzen soll muss entsprechend natürlich informiert sein, wie Ihre letzte Tätigkeit konkret ausgestaltet war. Weitere Informationen zum Grad der Berufsunfähigkeit lesen
Phase 4 kann wie folgt enden:
- Anerkenntnis (das ist natürlich optimal)
- Ablehnung (das ist natürlich doof, aber noch nicht zwingend das Ende vom Lied)
- Weitere Prüfung durch Gutachten (siehe nächste Phase)
Phase 5: Die Begutachtung zur Feststellung der Berufsunfähigkeit
Wenn eine BU-Versicherung ein Gutachten in Auftrag gibt, dann macht sie es eher nicht, um Ihnen den Nachweis zu erleichtern, sondern eher deshalb, weil die bisherigen Unterlagen noch nicht für eine Ablehnung Ihres Anspruches ausreichen. Aber natürlich muss der BU-Versicherer auch selbst sicher sein, dass ein Anspruch besteht und kann nicht einfach zahlen, weil es „wahrscheinlich schon so ist“.
Hätte die Versicherung anhand der bisherigen Unterlagen berechtigte Zweifel daran, dass eine Berufsunfähigkeit überhaupt vorliegt, würde sie Ihnen den schwarzen Peter zuschieben und sagen: Nachweis Berufsunfähigkeit ist nicht erbracht. Bitte für Nachweis sorgen.
Was bedeutet die Begutachtung für den Versicherungsnehmer?
Das heißt: Die Versicherung denkt schon, dass bei Ihnen eine Berufsunfähigkeit vorliegen könnte, will das aber zweifelsfrei abklären. Sicher ist sich Ihr Berufsunfähigkeitsversicherer entweder noch nicht. Oder (die ungünstigere Alternative): Er ist schon recht sicher, sieht aber in einer Begutachtung doch noch eine Chance, der Leistungspflicht zu entgehen. Leider spielen nicht alle BU-Versicherungen am Markt mit fairen Karten.
Eine Begutachtung ist immer recht unangenehm für den Versicherungsnehmer und sollte – wenn es irgendwie geht – vermieden werden. Oft muss der Berufsunfähige aber leider „da durch“ – besonders bei psychischen Erkrankungen ist das häufig der Fall.
Wer sucht den Gutachter aus?
Die Versicherung. Diese sucht vor allem Gutachter, die sich gut mit der Berufsunfähigkeits-Versicherung auskennen. Meistens hat die Gesellschaft dann schon gute Erfahrungen mit dem Gutachter gemacht. Hierfür gibt es Listen bei den Unternehmen.
Wenn es einen guten Grund gibt, hat der Versicherungsnehmer auch die Möglichkeit, um einen anderen Gutachter zu bitten. Darauf kann die Gesellschaft eingehen, muss es aber nicht.
Meistens kommt man aber vom Regen in die Traufe, denn:
Exkurs: Begutachtung zur Feststellung der Berufsunfähigkeit in Kurzform:
- „Wessen Brot ich ess‘, dessen Lied ich sing'“ – Auftraggeber und Bezahler ist nun einmal das Versicherungsunternehmen
- Gutachter sind nicht immer gleich empathisch. Nicht alle sind wirklich fähig. Und nicht alle kennen sich mit der Feststellung der Berufsunfähigkeit aus. Auch Versicherer greifen schon mal daneben
- Der beauftragte Gutachter muss sich in sehr kurzer Zeit ein Bild machen. Gerade bei psychischen Erkrankungen gibt es auch manchmal bessere/schlechtere Tage beim Patienten. Oder er kann sich dem Gutachter nicht öffnen. Vielleicht ist dem Patienten der Gutachter unsympathisch. Es gibt viele Gründe, warum ein Bild bei einer Begutachtung verzerrt werden kann, beispielsweise auch,
- dass der Patient schlicht aufgeregt ist. Es geht um seine Existenz. Er vergisst vielleicht das eine oder andere. Über- oder untertreibt. Oder weiß gar nicht, was der Gutachter von ihm will, missversteht ihn also.
Weitere Informationen zur Begutachtung für die Berufsunfähigkeit lesen
Vorbereitung auf die Begutachtung:
Es ist sehr wichtig, dass Sie sich auf die Gutachten-Situation etwas vorbereiten. Gehen Sie nicht völlig ahnungslos dort hin.
Für meine Mandanten gehört die Vorbereitung auf die Begutachtung zu meinem Dienstleistungsumfang bei der Begleitung des BU Antrages dazu. Das kann ich aber nur anbieten, wenn ich den Fall schon von Anfang an begleite. Interessenten, die sich erst kurz vor der Begutachtung melden, muss ich leider ablehnen.
Ab gewissen Rentenhöhen und bei einigen Erkrankungen ist das leider nicht immer umsetzbar. Aber Sie können sicher sein, dass Sie bestens vorbereitet in die Begutachtung gehen. Lesen Sie hierzu auch gerne noch den Beitrag „Beantragung BU Ablauf und Dauer
Mögliche Ergebnisse der Phase 5 sind:
1: Anerkenntnis (Endlich – im Regelfall haben Sie bis hier hin schon fast 1 Jahr oder länger durchgehalten)
2: Ablehnung
Die Berufsunfähigkeitsversicherung lehnt die Zahlung ab!
Und nun?
Bei einer Ablehnung haben Sie das Recht, das Gutachten zu sehen. Manchmal lassen sich hier Angriffspunkte finden. In meinen Mandaten prüfe ich das natürlich. Wenn ich Chancen für eine gute Lösung sehe, diskutiere ich auch mit der Versicherung. Manchmal bleibt aber auch nur noch die Einholung eines Gegengutachtens oder eine gerichtliche Durchsetzung über eine Klage.
