Versicherungsrecht: Risikozuschläge & Ausschlüsse


Sowohl in der Privaten Krankenversicherung als auch in der Berufsunfähigkeitsversicherung immer wieder ein Thema: Risikozuschlag und Ausschlüsse.

Während die Berufsunfähigkeitsversicherung häufig mit Ausschlüssen arbeitet, sind es in der Privaten Krankenversicherung eher die Risikozuschläge.

Was müssen Sie dann beachten?

Risikozuschläge werden erhoben, wenn der Versicherer damit rechnet, dass Ihre Erkrankung / Gesundheitsschädigung zu einem erhöhten Risiko führt, er aber meint, dieses durch einen angemessenen Beitrag wieder wettmachen zu können. Die Höhe ist unterschiedlich, meist ab 30% bis hin zu 100% und mehr..

Da Sie in vollem Besitz der Leistungen bleiben, kann man diese meistens akzeptieren, wenn das Preis-/Leistungsverhältnis dann noch stimmt.

Je nach Erkrankung ist es sinnvoll mit dem Versicherer darüber zu verhandeln, ob der Risikozuschlag nach X Jahren Beschwerdefreiheit wieder entfallen kann. Dies sollte schon zu Beginn des Vertrages entsprechend festgelegt werden. Es gibt jedoch auch die Möglichkeit, sich nach einer beschwerdefreien Zeit auf § 41 VVG zu berufen. Dies gilt aber leider nicht für die Berufsunfähigkeits-Versicherung.

Ausschlüsse sind in der Privaten Krankenversicherung meistens absolut indiskutabel und in weiten Teilen auch gar nicht (mehr) möglich, zumindest nicht im Bereich der Krankenvollversicherung. Wenn in einem Bereich der Krankenvollversicherung oder der Zusatzversicherung ein Ausschluss definiert werden kann und wird, sollte dieser möglichst nach einer beschwerdefreien Zeit wieder rückgängig gemacht werden.  Dies könnte man dann mit einer speziellen Wartezeit gleichsetzten. Aber auch hier muss man beachten, dass es keine Garantie dafür gibt, dass man wirklich die vorgegebene Zeit beschwerdefrei bleibt. Das Risiko ist also schon recht hoch, auch dauerhaft mit diesem Ausschluss leben zu müssen.

Fallbeispiel aus meiner Kanzlei:

Eine Mandantin wurde von mir bei ihrem Wechsel von der GKV in die PKV begleitet. Im abgefragten Zeitraum wurde innerhalb der GKV erfolglos eine Kinderwunschbehandlung durchgeführt. Dies musste sie im Antrag zur PKV angeben, weshalb die PKV die Kinderwunschbehandlung als Ausschluss definierte. Für meine Mandantin war dies in Ordnung, da sie zwischenzeitlich mit dem Thema komplett abgeschlossen hatte und mit ihrem Partner mittlerweile ein Kind adoptiert hatte. Da es sich hier um einen Ausschluss handelt, der in keiner Weise zu lebensbedrohlichen oder existenziellen Problemen führen konnte, ist so ein Ausschluss durchaus akzeptabel.

Und bei der Berufsunfähigkeitsversicherung?

In der Berufsunfähigkeitsversicherung sieht das etwas anders aus. Hier wird sehr viel mit Ausschlüssen gearbeitet und die wenigsten – sagen wir mal Mittdreißiger – schaffen es noch, einen Vertrag ohne jeglichen Ausschluss zu bekommen. Das Risiko ist hier aber auch ein anderes. Selbst wenn der Mandant beispielsweise wegen seines Rückenleidens keinen Anspruch auf Berufsunfähigkeits-Rente mehr hat, so hat er dennoch alle anderen Möglichkeiten noch offen. Sicher ist es dann besonders unglücklich, wenn er dann ausgerechnet wegen seines Rückens berufsunfähig wird, aber es gibt noch ein weites Spektrum, was eben abgesichert ist und bleibt, wie Berufsunfähigkeit wegen Depressionen oder anderer psychischer Erkrankungen wie Krebs, Verlust der Sehkraft, Herzinfarkt, Schlaganfall, etc.

Der Ausschluss steht also dann in einer guten Relation zum restlichen Vertrag/Risiko und macht den Vertrag daher nicht unbrauchbar. Dies gilt besonders dann, wenn die Wahrscheinlichkeit eben wegen dieses Ausschlusses berufsunfähig zu werden, sehr gering ist.

Aber auch hier ist es sinnvoll mit dem Versicherer über eine zeitliche Begrenzung des Ausschlusses und angebotener Nachschau in X Jahren zu verhandeln.

Der Ausschluss sollte auch möglichst versicherungsnehmerfreundlich definiert sein. Jemand, der wegen eines degenerativen (verschleißbedingten) Bandscheibenschadens die Wirbelsäule ausgeschlossen bekommen hat, sollte dennoch Wert darauf legen, dass die Wirbelsäule versichert bleibt, wenn es durch eine unfallbedingte LWK-Fraktur zu einer Querschnittslähmung kommt oder ein Tumor versichert bleibt.

Leider sind die Gesellschaften oft nicht sonderlich diskutierfreudig.

Überdenken sollte man den Sinn des Vertrages natürlich, wenn sich mehrere Ausschlüsse summieren.

Ich biete hierzu leider keine Beratungsdienstleistungen mehr an. Wenden Sie sich bitte hierzu an Berufskollegen oder Versicherungsmakler, zB an die Mitglieder des BUV Fachforums. Dieser Beitrag bleibt zu Informationszwecken erhalten.

Versicherungsberaterin Angela Baumeister

gebürtige Düsseldorferin, mit Leib und Seele seit 2009 in eigener Kanzlei als Rechtsdienstleisterin (Versicherungsberaterin) tätig.
Schwerpunkte: Berufsunfähigkeit Rentenanspruch und Invalidität.
Weitere Infos? Gerne: Mehr über Angela Baumeister erfahren

Oder anrufen: +49 (0)2154 9534770

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    Angela Baumeister

    gebürtige Düsseldorferin, mit Leib und Seele seit 2009 in eigener Kanzlei als Rechtsdienstleisterin (Versicherungsberaterin) tätig. Schwerpunkte: Berufsunfähigkeit Rentenanspruch und Invalidität. Weitere Infos? Gerne: Mehr über Angela Baumeister erfahren Oder anrufen: +49 (0)2154 9534770

    2 Comments

    Petra S. · 9. Dezember 2016 at 10:21

    Hallo Frau Baumeister,

    ich bin seit Jahren privat versichert mit meinen 2 Kindern. Nun wollen wir zum 01.01.2017 wechseln. Die bis jetzt bestehende Versicherung ruft mich ständig an und sagt, ich würde beim Wechsel nur schlechter dastehen und verlieren, usw., usw…..
    Besteht die Möglichkeit, dass Sie mir die beiden Verträge vergleichen?
    Ich blicke da null mehr durch , was nun besser ist – bei der alten Versicherung bleiben oder wechseln…

      Angela Baumeister · 9. Dezember 2016 at 15:18

      Hallo Frau S., grundsätzlich ist es so, dass man mit dem Eintritt in die PKV davon ausgehen kann und sollte, dass man den Versicherer geheiratet hat und zwar ohne Scheidungsmöglichkeit. Ein Wechsel der PKV sollte daher nur ausnahmsweise und in absoluten Notfällen erfolgen. Ob bei Ihnen ein solcher Notfall vorliegt und/oder ob ggf. innerhalb Ihrer aktuellen Gesellschaft Verbesserungsmöglichkeiten gegeben sind, kann man nur nach einer Beratung beurteilen. Ich biete diese Dienstleistung (Tarifwechsel in der PKV) jedoch seit dem 1.1.2016 nicht mehr an, so dass ich Ihnen da nicht behilflich sein kann.

      Ihren Namen habe ich – Ihr Einverständnis vorausgesetzt – vor Veröffentlichung anonymisiert.

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