Worüber sich ein GKV-Versicherter keine Gedanken macht und machen muss, kann für den PKV-Versicherten durchaus zur Kostenfalle werden. Den meisten PKV-Versicherten ist gar nicht bewusst, dass bei vielen Tarifen ein stationärer Aufenthalt in einer gemischten Anstalt vorab schriftlich vom Versicherer genehmigt werden muss.

Gemischte Anstalten sind Krankenhäuser, die sowohl medizinisch notwendige Akutbehandlungen als auch Kur- bzw. Sanatoriumsbehandlungen durchführen. Von außen ist es für den Versicherten nicht zwingend erkennbar, ob es sich bei dem Wahlkrankenhaus um ein Regelkrankenhaus oder um eine gemischte Anstalt handelt.

Immer mehr Regelkrankenhäuser werden zu gemischten Anstalten. Wie das OLG Hamm in den nachstehenden Leitsätzen festgelegt hat, gebührt hier dem Versicherten durchaus auch eine Eigenverantwortung.

OLG Hamm, 20.01.2012, I-20 U 148/11 – Die Leitsätze:

1. Die Frage, ob eine gemischte Anstalt i.S.d. § 4 Abs. 5 MB/KK vorliegt, kann das erkennende Gericht im Einzelfall ohne Zuhilfenahme eines Sachverständigen in eigener Würdigung entscheiden. Die Darlegungs- und Beweislast für das Vorliegen einer gemischten Anstalt trägt der Versicherer. Allerdings muss der Versicherungsnehmer, wenn sich aus ohne weiteres öffentlich zugänglichen Quellen – z.B. aus dem Internetauftritt einer Klinik – eindeutig das objektive Leistungsangebot einer gemischten Anstalt ergibt, das Bestehen einer gemischten Anstalt substantiiert bestreiten.

2. Der Versicherungsnehmer hat keinen Anspruch auf die Zustimmung des Versicherers zur Behandlung in einer gemischten Anstalt, da es sich insoweit um eine Ermessensentscheidung handelt.

3. Verweigert der Versicherer die Zusage zur Behandlung in einer gemischten Anstalt allein unter Hinweis auf die fehlende Notwendigkeit einer stationären Behandlung, ist dies in der Regel nicht als Bereitschaft des Versicherers zu deuten, den Aufenthalt des Versicherungsnehmers in der gemischten Anstalt zuzustimmen, falls sich die Notwendigkeit einer stationären Behandlung später herausstellt.

4. Gleiches gilt für den Fall, dass der Versicherer die Zustimmung zur Behandlung in einer gemischten Anstalt verweigert, aber vor Aufnahme der Behandlung zusagt, auf der Grundlage des Entlassungsberichtes die Frage der medizinischen Notwendigkeit noch einmal prüfen zu wollen. Dies gilt insbesondere dann, wenn der Versicherer von der Möglichkeit der freiwilligen Leistung bei Nachweis der Notwendigkeit der Behandlung gesprochen hat.

Im Zweifelsfall fragen Sie Ihren PKV-Versicherer lieber einmal zu viel nach einer schriftlichen Kostenübernahmeerklärung als einmal zu wenig. Gerade bei stationären Aufenthalten können sehr hohe Kosten entstehen, die Sie dann ggf. selbst tragen müssten. Den Behandlungsvertrag schließen Sie mit Ihrem Arzt. Diesem ist egal ob und wie Sie versichert sind bzw. ob Sie Ihre Kosten von Ihrer Versicherung zurück bekommen. Das Arzthonorar wird demnach auch dann fällig, wenn Ihre Versicherung die Zahlung verweigert.