Leitsätze des Gerichts:

„1. Wechselt ein Versicherungsnehmer nach Erstellung eines Heil- und Kostenplanes den Krankenversicherer, ohne die dort vorgeschlagene Behandlung durchführen zu lassen, so stellt eine Jahre später aufgrund erneut aufgetretener Schmerzen durchgeführte Zahnbehandlung im selben Bereich einen neuen Versicherungsfall dar, der nicht wegen Vorvertraglichkeit vom Versicherungsschutz ausgeschlossen ist.

2. Zum Verschweigen des nicht durchgeführten Heil- und Kostenplans beim Abschluss des neuen Versicherungsvertrages.“

Meine Anmerkungen:

In diesem Fall hat der Versicherte einen Heil- und Kostenplan erstellen lassen. Die Behandlung war prophylaktisch sinnvoll, jedoch medizinisch nicht notwendig. Der Versicherte entschied sich gegen die Durchführung der Behandlung. Somit handelt es sich nach Auffassung des OLG Stuttgart nicht bereits um einen Versicherungsfall. Bei einem Wechsel des Krankenversicherers, muss daher der neue Versicherer, die Behandlungskosten übernehmen, wenn während dessen Vertragsverlauf der Versicherungsfall schlussendlich eintritt und aus der prophylaktisch sinnvollen Maßnahme eine medizinische Notwendigkeit wird.

Hierzu aus der Urteilsbegründung: „…..Versicherungsfall ist nach dem im § 1 Teil I (2) S. 1 AVB beschriebenem Grundsatz die medizinisch notwendige Heilbehandlung. Er beginnt jedoch gem. § 1 Teil I (2) S. 2 AVB nicht bereits mit der Erkrankung selbst, sondern erst mit deren Heilbehandlung und endet nicht schon mit deren Abbruch oder Beendigung, sondern erst mit dem Wegfall der nach medizinischen Gesichtspunkten zu beurteilenden Behandlungsbedürftigkeit…….“

Bezüglich des 2. Leitsatzes ist anzumerken, dass der Versicherer wegen falscher Angaben im Antrag vom Vertrag zurück getreten ist. Tatsächlich hat der Versicherte eine Frage falsch beantwortet. Hier konnte der Versicherte aber glaubhaft darlegen, dass diese Anzeigepflichtsverletzung weder vorsätzlich, noch grob fahrlässig erfolgte. Der Versicherte konnte das Gericht überzeugen, dass er zum Zeitpunkt der Antragstellung tatsächlich nicht von einer für die Zukunft geplanten Behandlung ausginge. In diesem Fall geht es auch wieder darum, wie die Gesundheitsfragen zu verstehen und zu beantworten sind: Nämlich aus Sicht eines durchschnittlich verständigen Versicherungsnehmers und versicherungsrechtlichen und medizischen Laien. Bei der Fragestellung des Versicherers gestand man dem Versicherten zu, dass dieser die Feinheit der Frage leicht hat übersehen können.

Besonders günstig wirkte sich für die Argumentation des Versicherten aus, dass zwischen Erstellung des Heil- und Kostenplans und Eintritt des Versicherungsfalles einige Jahre lagen. Der Versicherte hätte die Behandlung auch seinerzeit problemlos durchführen lassen können und der frühere Versicherer war leistungspflichtig. Dass er sich aus medizinischen Gründen seinerzeit gegen die Behandlung entschied, konnte er durch ärztliches Zeugnis darlegen.

Wieder einmal ein schönes Beispiel dafür, dass man nicht zu leicht aufgeben sollte, wenn der Versicherer den Rücktritt vom Vertrag wegen vorvertraglicher Anzeigepflichtverletzung erklärt. Selbst wenn objektiv gesehen unrichtige Angaben gemacht wurden, gibt es  dennoch auch Entscheidungen, wie diese hier, die positiv im Sinne des Versicherungsnehmers entscheiden.