Das OLG Karlsruhe hat mit Urteil vom 29.07.2014  entschieden:

Von Arglist des Versicherungsnehmers kann bei einem Zusatzkrankenversicherungsantrag eines Versicherungsnehmers nicht ohne weiteres ausgegangen werden, wenn wegen der Schwerhörigkeit des Versicherungsnehmers nicht ausgeschlossen werden kann, dass dieser die Aufklärung des Arztes über eine objektiv bestehende und im Antrag nicht angegebene Vorerkrankung nicht gewusst hat (amtlicher Leitsatz)

Aktenzeichen 12 U 159/13

Was ist hier passiert? (verkürzte Darstellung)
Der Versicherte beantragte den Abschluss einer Krankenzusatzversicherung.
Im Antragsformular wurde folgende Frage gestellt:
„Findet zur Zeit eine Zahnbehandlung, die Anfertigung oder Erneuerung von Zahnersatz, eine Parodontosebehandlung oder eine Kiefer-(Zahn-)Regulierung statt, oder sind solche Maßnahmen beabsichtigt oder angeraten worden?“

Der Versicherte verneinte diese Frage.

Kurze Zeit nach Antragsstellung erkrankte der Versicherte schwer. Es wurden einige stationäre Aufenthalte notwendig.  Der Versicherer erbrachte hierfür Leistungen in Höhe von 21.369,76 €.

Einige Zeit später begab sich der Versicherte wegen eines abgebrochenen Zahns in zahnärztliche Behandlung. Wieder einige Zeit später wurde dem Versicherten von seinem Zahnarzt zu einer Parodontosebehandlung geraten. Es entstanden weitere Kosten in Höhe von 2.484,97 €. Diese Rechnung nahm der Versicherer dann zum Anlass, die vorvertragliche Anzeigepflicht zu prüfen.

Der Versicherer setzte sich mit dem Zahnarzt in Verbindung und fand in der Patientenakte folgenden Eintrag:

„22 Lockerung II, Knochenabbau etwas bis zur Wurzelmitte, Lockerung voraussichtlich durch apik. PA verstärkt, Ber über notwendige PA-Beh, Info mitgegeben, will sich im Januar melden.“

Diese Behandlung fand wohlgemerkt vor der Antragsstellung statt und hätte somit im Antragsformular angegeben werden müssen.

Der Versicherer erklärte daher die Anfechtung des Vertrages wegen arglistiger Täuschung und forderte auch die bereits erstatteten Behandlungskosten in Höhe von 21.369,76 € zurück.

Der Versicherungsnehmer behauptet jedoch, den Fragebogen nach bestem Wissen und Gewissen ausgefüllt zu haben. Er habe nichts von dem Behandlungsbedarf gewusst.
Für ihn handelte es sich um die jährliche Routineuntersuchung. Er wurde weder vom Zahnarzt aufgeklärt, noch beraten und Informationen seien ihm auch nicht mitgegeben worden. Auch die Behauptung, er wolle sich im Januar wieder melden, sei falsch.

Es sei ihm überdies auch gar nicht möglich gewesen, Behandlungshinweise des Zahnarztes wahrzunehmen, da er für die zahnärztliche Behandlung sein Hörgerät abnähme.

Schon in erster Instanz hatte der Versicherungsnehmer gewonnen, weil nicht von einer wirksamen Anfechtung ausgegangen werden konnte. Eine arglistige Täuschung sei nicht zur Überzeugung des Landgerichtes bewiesen worden. Der Zahnarzt hatte keine Erinnerung mehr an den Vorgang und konnte sich lediglich auf die Angaben in der Patientenakte stützen. Die Angaben des Versicherungsnehmers seien jedoch sehr konkret und glaubwürdig. Das Landgericht entschied jedoch auch, dass die Zahnarztkosten nicht vom Versicherer zu erstatten seien, da der Behandlungsbeginn vor Vertragsabschluss lag.

Der Versicherer legte Berufung ein. Das Berufsungsgericht schloss sich aber der Auffassung des Landgerichtes hinsichtlich der fehlenden wirksamen Anfechtung wegen arglistiger Täuschung an.

Aber der Versicherer bekam noch einen auf den „Deckel“ und wurde auch zur Zahlung der weiteren Zahnarztkosten verurteilt, da die Parodontosebehandlung nach gerichtlicher Auffassung erst nach Vertragsabschluss und auch nach Ablauf der Wartezeit stattfand.

Anmerkung:

Glücklicher Ausgang für den Versicherten. Offensichtlich hatte dieser Geld und Nerven, sich gegen die Entscheidung des Versicherers zu wehren. Einen Prozess über zwei Instanzen zu finanzieren und durchzuhalten, schafft leider nicht jeder.

Unglücklich vom Versicherer: Warum Anfechtung? Die Frist hätte auch einen Rücktritt wegen grober Fahrlässigkeit zugelassen. Aber dann hätte der Versicherer ja nicht die Behandlungskosten stationär zurückfordern können und hätte den Vertrag in diesem Fall aller Voraussicht nach mit geänderten Bedingungen (Ausschluss Parodontose oder ggf. Ablehnung Zahntarif) fortführen müssen. Und dann auch noch Berufung einlegen?
Ohne Berufung hätte sich der Versicherer wenigstens die Zahnarztkosten sparen können.
Der Versicherer wird es überleben.

Um solche unangenehmen Prozesse zu vermeiden, hilft nur eines: Gesundheitshistorie gut aufarbeiten und die Gesundheitsfragen gewissenhaft beantworten.
Nicht immer geht es so gut für die Versicherten aus, wie in diesem Fall.

Bitte beachten Sie auch das „nicht ohne weiteres“ im Leitsatz.

Foto: Pixabay von geralt

Categories: Versicherungsrecht

2 Comments

Matthias Mühlichen · 21. August 2014 at 12:44

Tja, wenn der Kunde wirklich nicht verstanden hatte, was der Zahnarzt sagte? Oder generell bei Antragstellung die Akte anfordern?

    Angela Baumeister · 21. August 2014 at 14:44

    Generell anfordern. Ja. Nicht wissen / nicht verstanden ist immer so eine Sache. Oft kommen die Versicherten gerade damit nicht durch. Oft sind hierbei auch die Ärzte glaubwürdiger als die Patienten. Dies war ein besonderer Fall.

    Man sollte das Glück nicht herausfordern und auf Nummer sicher gehen. Hierzu auch beachten, dass es Abrechnungsdiagnosen gibt.

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