Berufsunfähigkeits Thema

Ab welchem Grad der Berufsunfähigkeit wird überhaupt geleistet und wie wird dieser festgestellt?


 

Die meisten Verträge haben eine sog. 50% Klausel, d.h. Berufsunfähigkeit liegt dann vor, wenn man seine letzte Tätigkeit zu mehr als 50% nicht mehr ausüben kann. Es gibt auch Verträge mit anderen Staffelregelungen (25%-50%-75% z.B). Herausforderung ist den richtigen Grad der Berufsunfähigkeit zu ermitteln.

Nun ist es praktisch so, dass jemand, der zu 45% berufsunfähig ist, sich subjektiv nicht viel anders fühlt als jemand, der zu 55% berufsunfähig ist. Die Grenzen sind also fließend und für den Einzelnen oft gar nicht wahrnehmbar.

Dennoch existieren diese Grenzen und je näher man sich in der Grenzregion befindet, desto schwieriger ist mitunter die Durchsetzung des Leistungsantrages.

Wer legt nun den Grad der Berufsunfähigkeit fest?

In erster Linie Ihre Ärzte oder der beauftragte Gutachter.

Ist der Zeitfaktor das ausschlaggebende Kriterium?

Auch, aber lange nicht alleine. Es ist nicht automatisch so, dass jemand der vorher 8 h gearbeitet hat und nun nur noch 4 h arbeiten kann, berufsunfähig ist. Vielmehr muss jede einzelne Teiltätigkeit berücksichtigt werden. Es kann zB auch sein, dass jemand noch 6 h arbeiten kann, aber dennoch berufsunfähig ist, weil prägende Teiltätigkeiten weggefallen sind bzw nicht mehr verrichtet werden können.

Was sind prägende Tätigkeiten bzw. Haupttätigkeiten?

Das sind Tätigkeiten, die Ihren Beruf ausmachen. Ohne diese Tätigkeit wäre Ihre Beruf nicht mehr der, der er ist. Bei mir ist zB eine Haupttätigkeit die Beratung und Hilfestellung beim Ausfüllen des Leistungsantrages. Die prägenden Tätigkeiten setzen sich von den Nebentätigkeiten ab. Nebentätigkeit wäre bei mir zB das Schreiben von Fachartikeln für meinen Blog.

Wieso ist die Tätigkeitsbeschreibung so wichtig?

Mit dieser Tätigkeitsbeschreibung werden dem Arzt oder Gutachter die Kriterien an die Hand gegeben, nach der er den Grad der Berufsunfähigkeit festlegen muss. Dabei muss er jede beschriebene Teiltätigkeit bewerten. Fehlen in der Tätigkeitsbeschreibung wichtige Teiltätigkeiten oder kann sich der Gutachter nichts darunter vorstellen, kommt es hier mitunter zu falschen Ergebnissen.

Außerdem dient die Tätigkeitsbeschreibung und die aufgeführten Teiltätigkeiten später in der Nachprüfung auch als Grundlage, ob Sie zB auf einen anderen Beruf konkret oder abstrakt verweisbar sind.

Muss die Tätigkeitsbeschreibung immer eine Abhandlung sein?

Nein, manchmal reicht es auch aus, schlicht auf die Fragen des Versicherers zu antworten. Hier unterscheiden sich die Versicherer aber stark in ihren Formularen. Bei manchen Versicherern sind die Fragen so dürftig, dass man da ergänzend arbeiten muss, bei anderen so umfangreich, dass ein Ausfüllen der Fragen mit ggf. kleinen Ergänzungen völlig ausreichend ist.

Generell gilt, dass je komplizierter und umfangreicher die Tätigkeit ist, desto ausführlicher muss sie beschrieben werden. Gleiches gilt auch, wenn die Tätigkeit für „Otto Normalverbraucher“ nicht nachvollziehbar ist.

Ich sage meinen Mandanten dann gerne: Erklären Sie einem 4. Klässler, was Sie so machen.

Ist die Tätigkeit das alleinige Kriterium für den Grad der Berufsunfähigkeit?

Nein, denn die Tätigkeit bzw jede einzelne Teiltätigkeit muss in Bezug zu Ihrer Erkrankung gesetzt werden. Auch hier kann man im Leistungsantrag schon gut vorarbeiten – schlussendlich setzt die Einschränkung aber auch wieder der Arzt/Gutachter fest.

Horrortage?

Es ist nicht hilfreich, einzelne Horrortage für die Beschreibung herauszupicken, wo Sie 15 h gearbeitet haben. Vor allem dann nicht, wenn Sie diese Arbeitszeit gar nicht beweisen können. Die Tätigkeitsbeschreibung wird von Versicherern häufig bestritten und dann ist der Versicherungsnehmer in der Beweispflicht. Das Bestreiten der letzten Tätigkeit kommt vor allem dann vor, wenn die Tätigkeitsbeschreibung nicht schlüssig oder gar widersprüchlich ist.

Fazit

Der Grad der Berufsunfähigkeit ist ein häufiges Streitthema mit dem Versicherer. Man kann hier ein wenig vorsorgen, indem man im Leistungsantrag schon sehr gut alles vorbereitet. Auch auf die behandelnden Ärzte hat man insofern etwas Einfluss, als dass man mit ihnen vorab klären kann, wie diese den Grad der Berufsunfähigkeit einschätzen. Unkalkulierbar ist leider die Einschätzung eines vom Versicherer beauftragten Gutachters, dies gerade bei Grenzfällen.

Wenn man sich erst professionelle Hilfe holt, wenn es in dem Bereich schon zu Problemen gekommen ist, bleibt meistens nur noch der Gang zum Rechtsanwalt. Eine außergerichtliche Einigung ist an der Stelle oft leider nicht mehr möglich.

Besser ist es daher, schon vorher dafür zu sorgen, dass dieses Problem gar nicht auf den Tisch kommt.

Das geht häufig mit

  • einer realistischen Einschätzung Ihres Falles anhand der bisherigen Unterlagen
  • einem ideal ausgearbeiteten Leistungsantrag
  • einer vorherigen Absprache mit den behandelnden Ärzten
  • einer zum fall passenden und schlüssigen Tätigkeitsbeschreibung.

Brauchen Sie Hilfe? Ich erstelle gerne ein Beratungsangebot.

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