vorvertragliche AnzeigepflichtIn meinem letzten Beitrag habe ich bereits auf das Interview zwischen mir und Herrn Hagen vom Handelsblatt hingewiesen. Die Kommentare einiger User veranlassen mich, das Thema noch einmal etwas detaillierter aufzugreifen.

Kommentar eines Users: Interessant finde ich die Empfehlung im Artikel, bei der kassenärztlichen Vereinigung bzw. der gesetzlichen Krankenkasse nachzufragen. Als Versicherungsmakler für Berufsunfähigkeitversicherungen setzen wir uns sehr intensiv und mandantenorientiert mit diesem Thema auseinander. Ich kann mir nicht vorstellen, dass dort verwendbare Daten abzuholen sind. Bei einer privaten Krankenversicherungsgesellschaft schon eher.

Das ist ein weit verbreiteter Irrglaube. Sowohl Versicherungsvermittler als auch Versicherungsnehmer sollten sich bewusst sein, dass Krankenkassen und Kassenärztliche Vereinigungen durchaus mehr Daten gespeichert haben, als einem bewusst ist. Das Thema Abrechnungsbetrug ist durchaus kein kleines Thema.  Hierzu ein interessanter Artikel aus der Welt.  Dies betrifft zwar erst einmal eine andere Thematik, jedoch: Wer den Schritt des großen Abrechnungsbetruges begeht, ist für die kleine Abrechnungsdiagnose sicherlich auch offen. Zumal es im Zweifelsfall nie jemand erfahren wird.

Speicherung von Gesundheitsdaten:

Krankenkassen speichern in der Regel für 10 Jahre: Arbeitsunfähigkeiten, stationäre Aufenthalte, Psychotherapien

Während man stationäre Aufenthalte und Psychotherapien sicher seltener vergisst, kann die eine oder andere Arbeitsunfähigkeit durchaus auch mal „durch die Lappen“ gehen. Besonders die Fälle, wo es sich um das klassische „Blaumachen“ gehandelt hat. Seien Sie sich sicher: In der AU-Bescheinigung steht eine handfeste Diagnose. Eine Erkrankung, die Sie nicht hatten. Die Sie im Laufe der Jahre natürlich auch wieder gedanklich ausblenden. Dazu kommt, dass die Kommunikation zwischen Arzt und Patient oft spärlich ist. Mal ist der Doktor in Eile und schon halb unterwegs zum nächsten Patienten. Mal ist der Patient zu krank oder unaufmerksam, um jedes Detail des Gespräches mitzubekommen. Mal redet der Doktor fachchinesisch und der Patient traut sich nicht nachzufragen. Viele Gründe, warum ausgerechnet in Ihrer Akte etwas stehen könnte, was Sie gar nicht mehr wissen oder auch noch nie gewusst haben.

Kassenärztliche Vereinigungen speichern alles, jedoch über einen kürzeren Zeitraum.
Im Regelfall erhält der Versicherte Auskünfte über die letzten 4-5 Jahre. Jeder Arztbesuch wird mit Angabe des Datums, Namen des Arztes und Diagnoseschlüssel aufgeführt.

Der Privatpatient hat einen viel besseren Überblick über die erbrachten Leistungen/Behandlungen, als der gesetzlich Versicherte. Er kann jede Behandlung über die ausgehändigten Rechnungen nachvollziehen. Eine Anfrage an die PKV ist daher nur in den Fällen nötig, wo der Versicherte Rechnungen bereits vernichtet hat. Nichts desto trotz sind auch diese Rechnungen natürlich zu prüfen.

Kommentar eines Users: In Ihrem Artikel steht viel Wahres, aber auch ein Punkt der schlichtweg falsch ist. „Grobe Fahrlässigkeit kann bereits vorliegen, wenn Kunden ihre Angaben zu Vorerkrankungen nur aus dem Gedächtnis ohne Kontakt zur Krankenkasse und den Ärzten machen“ Tatsache ist, dass der Versicherte alle ihm bekannten gefahrerheblichen Umstände vollständig angeben muss, nach denen der Versicherer fragt. Hierbei wird von einem medizinischen Laien ausgegangen. Der Kunde hat keinerlei Verpflichtung seinen Arzt oder oder die Krankenkasse zu kontaktieren, um unter Umständen von Diagnosen zu erfahren, die aus rein abrechnungstechnischen Gründen Kasse gemeldet wurden oder anderen Gründen dem Patienten nicht mitgeteilt wurden.

Richtig, nach neuem VVG sind nur die Sachverhalte anzugeben, nach denen der Versicherer in Schriftform fragt. Natürlich gibt es keine direkte Verpflichtung, dass der Versicherte vor Antragsstellung „Hinz und Kunz“ kontaktieren muss. Aber der Kommentar ist eine typische Aussage, die ich schon von vielen Vermittlern gehört habe. Frei nach dem Motto: „Was ich nicht weiß, macht mich nicht heiß….“ gibt es natürlich auch keine Verpflichtung für den Versicherten in den Tiefen zu bohren und Dinge zu erfahren, die er besser nicht wissen wollen würde. Aber es ist sein gutes Recht, dies zu tun.

Auch wenn für den einen oder anderen der Vertragsabschluss deutlich erschwert wird oder vielleicht auch gar nicht möglich ist, sollte der Verbraucher sich dieses Recht nehmen. Es macht auch keinen Sinn über „grobe Fahrlässigkeit oder nicht“ zu diskutieren, deshalb heißt es im Artikel auch „kann als grobe Fahrlässigkeit gewertet werden“ und nicht „wird zwingend als grobe Fahrlässigkeit ausgelegt“.

Wir wissen nicht, wie ein Richter dies später entscheiden wird. Ebenso müßig ist es, irgendwelche Urteile zu zitieren, um festzustellen, wann jemand als medizinischer Laie bewertet wird oder welchem Patienten die volle Verantwortung übertragen wurde. Wir wissen nämlich nicht, wie ein Richter später diesen konkreten Einzelfall beurteilen wird. Natürlich muss (kann) der Versicherte nichts angeben, was er nicht weiß.

Aber der Versicherte hat möglicherweise ein Glaubwürdigkeits- und Darlegungsproblem.

Und das ist die eigentliche Problematik:

Wer einen Leistungsfall zu melden hat ist in der Regel krank. Oft auch sehr schwer krank. Soll er sich dann erst dem Thema widmen? Oder macht er das doch besser in gesunden Zeiten? Der Versicherer wird prüfen. Und er wird auf die Abrechnungsdiagnosen bzw. auf das, was der Versicherte nicht weiß, im Zweifelsfall aufmerksam.

Was ist leichter? Vor Vertragsabschluss eine Abrechnungsdiagnose zu relativieren bzw. sich das vollständige Wissen über die Aktenlage anzueignen oder dies im Leistungsfall zu tun?

Richtig: Ersteres ist wesentlich leichter.

Was meinen Sie denn wohl, was der Arzt im Zeugenstand eher aussagen wird: „Ja, klar, ich wollte mich bereichern. Die Diagnose ist total falsch und den Patienten habe ich auch nicht informiert.“ oder „Ich habe den Patienten ordnungsgemäß über die Diagnose unterrichtet.“?

Richtig: Zweiteres ist das realistischere Szenario.

Deshalb ist jede Diskussion über „der Versicherer darf aber nicht“ und der „Kunde hat aber das Recht“ auch überflüssig, denn was ein Versicherer darf und was er tut (oder versucht) sind zwei Paar Schuhe.
Recht haben und Recht bekommen sind ebenfalls zwei Paar Schuhe.

Die Priorität bei dem Abschluss eines Versicherungsvertrages sollte im Interesse des Verbrauchers mit größtmöglicher Rechtssicherheit erfolgen. Und diese kann er nur dann haben, wenn er weiß, ob und welches „Häschen“ in seinen Akten schlummert. Dass das Entgegen der Interessen eines Vertragsvermittlers liegen kann, ist mir bewusst.

Ich finde allerdings die Interessen der Verbraucher durchaus schützenswerter als die Interessen der Vertragsvermittler. Insofern werde ich auch nicht müde, auf diese Problematik aufmerksam zu machen. Und ich weiß von einigen Versicherungsvermittlern, die ihre Kundenberatung nun anders durchführen.

Jeder einzelne, den ich im Sinne der Verbraucher überzeugen kann, dass das Ergebnis einer guten Beratung nicht irgendein Vertragsabschluss sondern ein rechtssicherer Vertragsabschluss sein muss, ist die Mühe Wert.

Aber da der User gerne ein Urteil möchte, liefere ich auch gerne ein Beispielurteil, wo die „Nummer“ medizinischer Laie z.B. nicht zum erhofften Erfolg führte:  http://www.olg-karlsruhe.de/servlet/PB/menu/1282593/index.ht

Zusatzanmerkung zu § 22 VVG:
Das Thema ist zwar bei den Verträgen mit ausführlicher Gesundheitsabfrage eher ein kleineres, dennoch ist es auch nicht ganz außer Acht zu lassen. Lesen Sie in § 22 VVG irgendetwas von Fragestellung oder von Schriftform? Nein? Ich auch nicht. Dem arglistig täuschenden will man keinen besonderen Schutz zu Teil werden lassen. Eine spontane Anzeigepflicht kann durchaus auch nach neuem Recht  in Frage kommen. (vgl. hierzu auch „Prof. Dr. Dirk Looschelder, Die vorvertragliche Anzeigepflicht des Versicherungsnehmers nach der VVG-Reform, Münsteraner Reihe 117)

Kommentar eines Users: heißt das dann im Umkehrschluss, dass wenn ich z.B. eine Depression verheimliche (arglistige Täuschung) und nach mehr als 10 Jahren ein BU eintritt, ich dann safe bin?!

Nein, nicht zwingend. Als „Nebenbaustelle“ gibt es nach wie vor den Straftatbestandes des Versicherungsbetruges. Hier gelten andere Spielregeln.

 


11 Comments

Sabine · 30. Januar 2017 at 19:00

Hallo Frau Baumeister,
ich habe im Jan. 2007 eine BU-Vers. abgeschlossen. Der Antrag, als auch die Gesundheitsfragen wurden gesamt von meiner Maklerin ausgefüllt.
Im Juli 2016 habe ich einen Antrag
auf BU-LEistung eingereicht, auf Grund einer mittelgradigen Depression. Der
Antrag wurde abgelehnt, da ich die damaligen Gesundheitsfragen nicht wahrheitsgemäß beantwortet habe. Ich habe nicht erwähnt, dass ich mehrmals
in 2005 und 2006 wegen Rückenproblemen (Verspannungen) beim Arzt war. Ich habe dies damals meiner Verischerungsmaklerin mitgeteilt und sie meinte, dass
dies nichts gravierendes sei und daher nicht erwähnt werden müsste. Ich habe
die Maklerin gebeten eine Stellungnahme zu schreiben, worin sie genau dies
darstellt. Dies hat sie auch getan. Sie schrieb, dass wir über die Verspanungen gesprochen haben und dass wir dies als nicht gravierend angesehen haben und sie
somit das Kreuz bei der Frage 3 bei nein gemacht hat und auch weiter keine gesonderten Angaben zu den Rückenproblemen notiert hat. Die Vers. hat dann
noch einen ausführlichen Fragebogen zu dieser Angelegenheit an die Maklerin gesenet. Die Maklerin hat auch diesen wiederum ähnlich beantwortet ( ich kenne
die Fragen und die Antworten – allerdings nur inoffiziell). Mein Anwalt hat die Vers. gebeten die Antworten einzusehen, die Vers. weigert sich jedoch. Sie hätte uns die
maßgeblichen Antworten bereits mitgeteilt (also sie hat die Antworten interpretiert). Frage: habe ich oder mein Anwalt nicht das Recht auf Herausgabe der
Antworten..?? Und wie sehen Sie die Chancen vor Gericht für mich überhaupt…?
Ich danke Ihnen herzlichst für Ihre Antwort und verbleibe
mit freundlichen Grüßen
XXXX

    Angela Baumeister · 31. Januar 2017 at 10:50

    Hallo Frau Sabine (Ihren Namen habe ich – Ihr Einverständnis vorausgesetzt – anonymisiert)
    Diese Fragen müssten Sie bitte Ihrem Anwalt stellen, den Sie ja auch für seine Arbeit bezahlen. Das sollte ihn nicht vor allzu große Herausforderungen stellen.
    Die Einschätzung der Erfolgsaussichten für ein Klageverfahren übernehme ich erst dann, wenn die außergerichtliche Tätigkeit des Anwaltes komplett abgeschlossen ist. Das liest sich jetzt erst einmal nicht so. Sollte wider Erwarten doch die Klage unmittelbar bevorstehen, wenden Sie sich gerne per E-Mail an mich. Ich unterbreite dann gerne ein Beratungsangebot. Rechnen Sie bitte mit ähnlichen Honoraren, wie beim Rechtsanwalt.
    Viele Grüße
    Angela Baumeister

      Sabine · 31. Januar 2017 at 22:05

      Hallo Frau Baumeister,
      zunächst vielen Dank für Ihre Antwort. Eine Klage steht tatsächlich unmittelbar bevor,
      auf Anraten meines Anwalts. Die Fragen, welche ich an Sie gerichtet habe, habe ich
      lange zuvor auch an meinen Anwalt gestellt, er konnte leider keine Aussage dazu
      machen. Evtl. könnten Sie mir doch eine Einschätzung geben..? Ich überlege seit zwei Tagen, ernsthaft den Anwalt (oder Berater(in) ) zu wechseln. Ich habe daher meinen Anwalt gebeten, noch ein paar Tage mit einer Klageeinreichung zu warten.
      Ich danke Ihnen im Voraus für Ihre Antwort ! (Bitte wenn möglich meinen Namen nur auf Sabine beschränken danke).
      Beste Grüße
      Sabine

        Angela Baumeister · 31. Januar 2017 at 22:24

        Wenn Sie in meinem Blog kommentieren, ist das Öffentlich. Sie haben selbst die Wahl, welchen Namen Sie dort eingeben. Wunschgemäß habe ich nun noch einmal editiert.
        Wie schon mitgeteilt: Stellen Sie eine Beratungsanfrage per E-Mail und teilen Sie mir die relevanten Falldaten mit (Rentenhöhe, Monatsbeitrag, Zeitpunkt des Eintrittes der Berufsunfähigkeit). Ich errechne dann die Kosten in Anlehnung an das Rechtsanwaltsvergütungsgesetz.
        Eine kostenfreie Individualberatung ist nicht möglich. Auch eine Kurzberatung ist nicht möglich, da zur Einschätzung der komplette Fall eingehend geprüft werden muss.

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