Demnach sind die privaten Krankenversicherer nicht berechtigt, bei einem Tarifwechsel von einem bestehenden in einen neuen Tarif einen allgemeinen Tarifstrukturzuschlag zu erheben.

In beiden Verfahren wurden den Hartz IV Empfängern seitens der ARGE jeweils nur ein Zuschuss zur PKV gezahlt, nicht aber der volle Beitrag. Die Krankenversicherer wurden in beiden Fällen verurteilt, die vollen Kosten für die private Krankenversicherungen zu zahlen und zwar in voller Höhe.

Wenn ein Versicherungsschutz in der gesetzlichen Krankenversicherung ausscheidet, so muss demnach auch der volle Beitrag zur privaten Krankenversicherung erstattet werden, damit das Existenzminimum weiter gewährleistet bleibt.

Wer demnach in dieser Situation derzeit immer noch einen Teil der Privaten Krankenversicherung selbst zu zahlen hat, sollte sich unter Bezugnahme auf die obigen Entscheidungen, einmal mit der ARGE in Verbindung setzen.

© Angela Baumeister

Ich unterstelle allen Parteien erst einmal Wohlwollen und keine böse Absicht. Dennoch gibt es gerade in diesem Schaden-Bereich manchmal einfach zu viele Menschen, die an einer “Baustelle” werkeln, dass es oft fast zwangsläufig zu Missverständnissen, Fehlinterpretationen und erhitzten Gemütern kommen “muss”.

Warum ist das so? Ich nehme die Beteiligten einmal etwas unter die Lupe.

Der Versicherungsnehmer – das Unfallopfer.

Hier geht es nicht um Sachwerte. Hier geht es um einen Menschen. Er kann sich nicht mal eben seine Gesundheit zurückkaufen, wie einen neuen Stuhl. Er kann sie auch nicht reparieren lassen, wie das Auto. Die Gesundheit ist und bleibt geschädigt. Oft dauerhaft. Er hat vielleicht Schmerzen, Einschränkungen, Arztrennerei, private und finanzielle Probleme, die hinzukommen. Vielleicht ist sein Arbeitsplatz sogar gefährdet. Er ist verständlicherweise! gereizt, ungeduldig, mit Blick auf sich selbst gerichtet.

Er sieht sich der großen Versicherung gegenüber stehen und ist letztendlich: Einer von Vielen, eine Versicherungsscheinnummer in einer Akte auf dem Tisch des Sachbearbeiters. Er geht zum Gutachter und auch dort ist er wieder Einer von Vielen. Hört der Arzt mir richtig zu? Hat er auch alles aufgeschrieben? Ist er bei der Sache? Denkt er etwa, ich übertreibe? Warum hat er nicht noch diese oder jene Untersuchung bei mir gemacht? Wie? So schnell ist die Untersuchung vorbei? Wie will der Gutachter denn in den 20 Minuten beurteilen, wie es mir wirklich geht?

Der versicherungsrechtliche und versicherungsmedizinische Laie steht also erst einmal relativ alleine mit seinen Problemen da. Natürlich fühlt man sich aus dieser Situation heraus recht schnell übervorteilt, über den Tisch gezogen, nicht ernst genommen.

Gerade in den Fällen, wo behauptet wird, dass der Unfall zwar Auslöser aber nicht Ursache der Beschwerden ist und wo Leistungen verweigert werden, versteht der Versicherungsnehmer oft die Welt nicht mehr.

Der Versicherungssachbearbeiter

Die meisten Sachbearbeiter großer Schadenabteilungen haben mehrere tausend Akten in ihrem aktuellen Bestand. Alles laufende Schadenfälle. Dazu kommen Krankheitsvertretungen, Urlaubsvertretungen und meistens viel zu viele Fälle für einen Sachbearbeiter. Eigentlich müssten mehr Leute her – geht aber nicht bei Einstellungsstop. Also werden Überstunden geleistet und versucht die Akten zügig abzuarbeiten. Jeden Tag liegen mehrere dicke Arztgutachten auf dem Tisch. Der Sachbearbeiter hat die Zeit nicht, jedes einzelne Gutachten akribisch zu lesen. Außerdem wiederholen sich die Sachverhalte sehr oft – so dass in aller Regel dazu übergangen wird, die Gutachten zu überfliegen. Genauer Abgleich der Bewegungsmaße? Nachschlagen in Fachliteratur? selten bleibt soviel Zeit um ein Gutachten so detailliert zu prüfen.

Dazu gerät der Sachbearbeiter noch unter zusätzlichen Druck, denn das Telefon steht selten mal länger als 10-15 Minuten am Stück still. Ständige Unterbrechungen erschweren die individuelle Einzelfallbetrachtung der Akte zusätzlich. Zusätzlich zu seiner täglichen Arbeit muss er an vielen Schulungen teilnehmen, um versicherungsrechtlich und versicherungsmedizinisch auf dem neuesten Stand zu bleiben um die Gutachten überhaupt auswerten zu können, denn er ist kein Mediziner, muss aber einen solchen beurteilen können. Während dieser Zeit bleibt die tägliche Arbeit liegen.

Er ist auch nur ein Mensch, mit guten und schlechten Tagen. Er sieht jeden Tag viele schlimme Unfallakten, Schicksale, teilweise schockierende Fotos in Polizeiakten – er braucht ein dickes Fell, um diesen Job machen zu können. Er kann sich nicht jedes persönliche Schicksal der Versicherungsnehmer zu Eigen machen. Das wirkt dann für die Betroffenen eben oft kalt, desinteressiert – man fühlt sich als Versicherungsnummer.

Auf manche Sachverhalte hat der Sachbearbeiter keinen Einfluss. Wie etwa die Dauer einer ärztlichen Anforderung. Wenn der Arzt trotz Erinnerungen nicht reagiert, kann der Sachbearbeiter ihn auch nicht zwingen und nur weiter mahnen, erinnern, den Versicherungsnehmer anhalten, selbst den Arzt zu erinnern, etc.pp. Natürlich ist auch dieser Sachbearbeiter irgendwann gereizt, wenn der selbe Versicherungsnehmer quasi täglich anruft/schreibt und Druck macht.

Der Arzt

Der Arzt ist in erster Linie Arzt  und für die Gesundheit seiner Patienten da. Er ist kein Versicherungsexperte. Im Studium wird kurz die Erstellung von Gutachten angeschnitten, da geht es aber auch in der Regel um Sozialversicherungsträger, nicht um private Unfallversicherungen. Versicherungsanfragen belasten seinen Praxisablauf. Die meisten Ärzte müssen diese Anfragen in ihrer Freizeit für recht wenig Honorar erledigen. Junge Krankenhausärzte bekommen diese Anfragen häufig vom Chefarzt zugeteilt. Ihnen fehlt oft die Erfahrung und auch die Kenntnisse im versicherungsrechtlichen Bereich. Auch diese Ärzte müssen diese Anfragen neben ihrer täglichen Arbeit erledigen. Bei dem behandelnden Arzt kommt oft noch die Problematik hinzu, dass er seinem Patienten möglichst gerecht werden möchte. Viele Ärzte schießen aber über das Ziel hinaus und beurteilen so haarsträubend hoch, dass das gesamte Gutachten dadurch unglaubwürdig und wertlos wird. Da macht sich die fehlende Kenntnis über die speziellen Bemessungskriterien in der privaten Unfallversicheurng sehr deutlich bemerkbar. Und der Arzt hat in aller Regel weder Zeit noch Lust auch noch stundenlang über dem Bericht zu hängen, für den er keine 100,00 Euro bekommt. Also wird häufig die Standardliteratur gewälzt und “gut ist”. Dann kommt wieder der berühmte Satz … im Allgemeinen… (siehe auch entsprechenden Artikel hierzu)

Dann ruft der Patient oder die Gesellschaft auch noch ständig an und fragt, was Stand der Dinge ist.

Bei großen Gutachteninstituten und speziellen Kliniken sieht das natürlich anders aus. Die dortigen Ärzte haben in aller Regel sehr gute Kenntnisse auch im versicherungsrechtlichen Bereich. Verwunderlicherweise schmeißen aber auch diese Ärzte die gesetzliche und die private Unfallversicherung durcheinander. Aber das kommt glücklicherweise eher seltener vor. Insgesamt muss man aber klar sagen: Diese Gutachteninstitute leben u.a. von Versicherungsanfragen und Begutachtungen. “Wessen Brot ich ess, dessen Lied ich sing..” ist also hier durchaus nicht von der Hand zu weisen. Würden diese Gutachteninstitute immer nur deutlich pro Versicherungsnehmer entscheiden, gäbe es bald keine Aufträge mehr. Also bewerten diese Institute zwar durchaus realistisch und meistens auch angemessen, dennoch eher in der unteren möglichen Regulierungsregion angesiedelt.

Der Versicherungsvermittler

Beim Verkaufsgespräch wird schon der Grundstein dafür gelegt, ob der mögliche Schadenfall später gut oder schief laufen wird. Gute Vermittler investieren Zeit in die Beratung und informieren den Versicherten über Leistungen. Allerdings werden natürlich Fallbeispiele, wo die private Unfallversicherung bezahlt in den Vordergrund gestellt. Natürlich gibt es Ausschlüsse und eben auch vertragliche Bestimmungen, wo keine Leistungspflicht besteht. Ein guter Vermittler weist auch bei Vertragsabschluss darauf hin. Die Erfahrung zeigt aber, dass die Versicherungsnehmer hier nur sehr selektiv wahrnehmen. (und manche Vermittler es auch nur bei den Vorteilen belassen) Das bedeutet: Wir haben zu Beginn der Schadenbearbeitung einen schlecht informierten Versicherungsnehmer, der nun anhand seines eigenen Körpers lernen muss, wozu eine Unfallversicherung da ist und wozu eben nicht. Besser, er weiß dies vorher. (aber würde er dann den Vertrag wirklich abschließen?)

Der Versicherungsvermittler ist in aller Regel Versicherungsexperte aber medizinischer Laie. Daher kann er Sie im Schadensfall nur begrenzt unterstützen.

Der Jurist

Er ist Rechtsexperte, ggf. auch Versicherungsexperte. Aber eben in den wenigsten Fällen auf versicherungsmedizinischem Bereich ausgebildet. In aller Regel muss er sich – sofern er sich nicht spezialisiert hat – mit vielen unterschiedlichen Rechtsgebieten befassen. Dort liegt die Ehescheidung, da der Rechtsstreit zwischen Mieter und Vermieter, ganz oben noch die Akte desjenigen, der gerade seinen Arbeitsplatz verloren hat. Und dazwischen dann Ihre Akte auch noch.

Nach meiner Erfahrung schießen Juristen oft über das Ziel hinaus. Es wird direkt mit Klage gedroht, in überheblicher (rechthaberischer) Form dargestellt, dass man doch binnen 14 Tagen Geld erwartet, sonst….. dann… Die Vergleichsbereitschaft der Versicherung sinkt an dieser Stelle schon Richtung Nullpunkt – ganz besonders dann, wenn der Anwalt in seiner Argumentation auch noch entscheidende Fehler macht oder wichtige Punkte außen vor lässt.

Das Versicherungsrecht ist sehr speziell – jeder Fachanwalt für Versicherungsrecht wird dies bestätigen können. Und das versicherungsmedizinische Recht ist noch einmal eine andere Baustelle. Ohne entsprechende Erfahrung und Ausbildung fällt es hier auch vielen Rechtsexperten äußerst schwer, das richtige Gleis, den richtigen Nerv, zu treffen.

Dazu muss man ganz klar sagen: An außergerichtlichen Vertretungen wird der Anwalt nicht “reich” Ihm ist es lieber, wenn es zur Klage kommt. Das lohnt sich dann. In der Praxis musste ich leider häufig erleben, dass Versicherungsnehmern selbst bei völlig aussichtslosen Fällen noch zur Klage geraten wurde. Dass sich einige Juristen dann hinterher “rausreden” mit: “Der Richter war eben versicherungsfreundlich” ist mehr als nur “ein starkes Stück” Aber das kommt leider wirklich vor.

Aus meiner Erfahrung heraus kann ich Ihnen sagen: Versicherung stellen sich manchmal stur. Ja. Forderungen werden auch manchmal ungerechtfertig abgelehnt. Ja. Aber in den seltensten Fällen ist der Versicherer so stur, dass er es bei einem grenzwertigen Fall auf eine Klage hinauslaufen lässt. Es ist in 80% der Fälle möglich, mit Versicherungsgesellschaften eine außergerichtliche Einigung zu treffen. In den anderen 20% ist bereits im Vorfeld schon so viel schief gelaufen, dass der Versicherer abgeschaltet hat oder der Versicherer ist so von seinem Prozesserfolg überzeugt, dass er es darauf ankommen lässt.

Oder die Forderung des Versicherten ist schlicht und ergreifend unberechtigt. Auch dies kommt natürlich vor. Aber selbst bei unberechtigten Forderungen sind Versicherer durchaus auch kompromissbereit, wenn man weiß, wie man sie durchsetzen kann und welchen “Knopf” man beim Sachbearbeiter drücken kann und sollte.

© Angela Baumeister

Dies ist oft der Fall, aber auch oft nicht. Zudem hat diese Kombination Risikolebensversicherung + BUZ manchmal auch Nachteile, nämlich dann, wenn das Leben anders läuft als geplant.

Hier ein Beispielfall für Sie:

(Ich bin immer vom günstigsten Versicherer ausgegangen, ohne Rücksicht darauf, ob diese auch empfehlenswert wären, Beitragsdynamik, Überschussschwankungen, etc. sind ebenfalls nicht berücksichtigt)

30 jähriger Familienvater, Nichtraucher, gesund, Sachbearbeiter im Innendienst einer Versicherung, möchte seine Familie absichern. Er braucht hierfür eine Risikolebensversicherung über 400.000,00 Euro und eine Berufsunfähigkeitsrente über 2000,00 Euro. Geplantes Renteneintrittsalter 67 Jahre. Das Haus wird abbezahlt sein wenn er  55 Jahre alt ist, dann sind auch seine Kinder erwachsen und mit der Ausbildung fertig.

Bei dem günstigsten Anbieter zahlt er für einen eigenständigen BU Vertrag etwa 1000,00 Euro im Jahr. (Endalter 67)

Bei dem günstigsten Anbieter zahlt er für einen eigenständigen Risikolebensversicherungsvertrag etwa 500,00 Euro im Jahr. (Endalter 67)

Er zahlt somit für beide Verträge zusammen 1.500,00 Euro Jahresbeitrag. Gerechnet auf die Gesamtlaufzeit zahlt er demnach: 55.500,00 Euro für den gewüschten Versicherungsschutz.

Die Absicherung Risikoleben + Berufsunfähigkeit in einem Vertrag kostet ihn beim günstigsten Anbieter (Endalter 67) derzeit etwa 1400,00 Euro pro Jahr. Also 100,00 Euro weniger als bei der Trennung der Produkte.

(Diese Differenz wird je nach Beruf, Raucher/Nichtraucher, Alter, Summen auch teilweise noch gravierender oder eben auch geringer sein.)

Auf die Gesamtlaufzeit gerechnet zahlt der Familienvater mit dem Kombiprodukt also: 51.800,00 Euro. Das ist natürlich sehr viel günstiger im direkten Vergleich zu den 55.500,00 Euro aus der ersten Berechnung.

Aber!! Der Familienvater braucht ja im Risikolebensversicherungsbereich gar keine Absicherung bis 67 Jahre. Planungsmäßig ist er bereits mit 55 Jahren soweit, dass er diesen Schutz nicht mehr braucht. Also 12 Jahre früher als oben errechnet. Er kann also 6000,00 Euro sparen, in dem er den Vertrag vorzeitig kündigt. Dies kann er aber bei einem Kombiprodukt nicht machen, denn damit verliert er gleichzeitig seinen Berufsunfähigkeitsschutz, den er ja noch braucht bis zum Rentenalter. Und zwar in diesem Alter mehr als je zuvor.

Schließt er gar den Lebensversicherungsvertrag von vorneherein nur bis zum Endalter 55 ab, zahlt er einen Jahresbeitrag in Höhe von 250,00 Euro. Auf die Gesamtlaufzeit also 6.250,00 Euro. Zuzüglich der Kosten für den seperaten BU Vertrag mit Endalter 67 kommt er dann auf: 43.250,00 Euro.

Das sind 8550,00 Euro, die der Familienvater dann einspart, wenn er sich für eine Trennung der Produkte entscheidet.

Der große Vorteil bei der Trennung der Produkte ist eben, dass man mit der Risikolebensversicherung flexibel umgehen kann. Bei einem Kombivertrag haben Sie möglicherweise das Problem, dass Sie die Risikolebensversicherung eigentlich nicht mehr brauchen, aber auch nicht kündigen können, da sonst Ihr Berufsunfähigkeitsschutz ebenfalls verloren geht.

Auch wenn es im Laufe der Zeit einmal zu finanziellen Engpässen kommt, geht es Ihnen mit der Trennung der Produkte besser. Sie müssen dann nicht nach dem “Ganz oder Gar nicht Prinzip” wählen, sondern können gezielt entscheiden, welchen Schutz Sie weiter finanzieren wollen (können) und welchen nicht.

Sofern unser Beispielsfamilienvater die Lebensversicherung – aus welchen Gründen auch immer – bis zum Endalter 67 benötigt oder haben möchte, ist beitragsmäßig das Kombi-Policen Modell für ihn beitragsmäßig natürlich günstiger.

Weiterhin gibt es auch immer noch eine Alternative, die man im Auge behalten sollte, nämlich: Kombiprodukt ja, aber mit geringstmöglicher Versicherungssumme – dafür die eigentliche Risikolebensversicherung doch wieder getrennt abzuschließen.

Viele Gesellschaften – mit gutem Bedingungswerk – bieten auch keine eigenständigen Berufsunfähigkeitsversicherungen an. Diese sollten aber trotzdem nicht außen vor gelassen werden, auch wenn man sich für eine Trennung der Produkte entscheidet (s. auch Alternative oben)

Bei einer ordentlichen Beratung werden immer alle Varianten mit ins Auge gefasst und dann individuell die beste und günstigste Lösung gesucht. Und zwar auf Dauer gesehen und nicht nur im direkten Vergleich zum jetzigen Jahresbeitrag.

Rechnen Sie daher immer über die gesamte Laufzeit nach und vergleichen Sie nicht nur den aktuellen Jahresbeitrag. Diese Berechnungen können nur jedoch nur Prognoseberechnungen sein, da die Beiträge durch Überschussverrechnungen, Dynamik, etc. stark schwanken können.

© Angela Baumeister

Gültig ist die Öffnungsaktion für Beamtenanfänger für:

• Beamte auf Probe,
• Beamte auf Zeit/Zeitsoldaten,
• Beamte auf Lebenszeit/Berufssoldaten.

Diese können binnen 6 Monaten nach Verbeamtung zu erleichterten Bedingungen in die PKV wechseln. Erleichtert heißt: Es erfolgt keine Gesundheitsprüfung und der Risikozuschlag ist auf maximal 30% begrenzt. Es gibt keine Ablehnung, keine Ausschlüsse, kein Höchstalter.

Das ist natürlich für diejenigen klasse, die wegen ihres Gesundheitszustandes /Alters ansonsten nicht in die PKV wechseln könnten.

Aber es gibt hier auch eine zweite Seite, die mit den Nachteilen:

“Keine Gesundheitsprüfung” heißt nicht: Keine Gesundheitsfragen beantworten. Und so muss man auch innerhalb der Öffnung alle Daten offenlegen. Je nachdem, wie schwer angeschlagen Ihre Gesundheit ist, kommen Sie unter Umständen nicht in den Genuss aller zur Verfügung stehender Tarife, wie z.B. den Behilfeergänzungstarif.

Da zum Einen der Sparschraubstock bei der Beihilfe auch schon ganz schön angezogen wurde und noch weiter angezogen werden wird und zum Anderen viele Gesellschaften zum Teil wichtige Leistungsbausteine auf den Beihilfeergänzungstarif “ausgelagert” haben, können Sie hier zum Teil leistungsmäßig viel schlechter da stehen, als wenn Sie als freiwilliges Mitglied in der PKV verbleiben.

Sie haben nur einen Versuch. Der erste Antrag zählt. Und dem Versicherer steht frei, welchen Tarif er Ihnen anbietet oder welchen eben auch nicht. Die teilnehmenden Gesellschaften haben sich nur hinsichtlich der Grundversorgung verpflichtet. “Luxustarife” müssen Ihnen daher nicht zur Verfügung gestellt werden. Haben Sie einen Antrag eingereicht und stellen fest, dass Ihnen der Versicherer keinen Ihren Wünschen entsprechenden Tarif anbieten will – ist die Öffnungsaktion verwirkt.

Gleiches gilt für einen künftigen Wechsel. Unzufrieden mit dem Sachbearbeiter? Mit der Gesellschaft? Sie haben ständig Ärger und wollen die Gesellschaft wechseln? Das geht nicht so einfach. Sie können dann allenfalls in den Basistarif einer anderen Gesellschaft wechseln – aber dann können Sie vom Prinzip her auch in der GKV verbleiben.

Bedenken Sie: Auch wenn diese Gesellschaften sich verpflichtet haben, diese Aktion durchzuführen. Sie sind dort eher ein unliebsamer, risikobehafteter Kunde.

Viele Vermittler werden Ihnen auch keine große Stütze bei der Auswahl der Gesellschaft sein, wo Sie Ihren ersten und einzigen Öffnungsantrag stellen. Denn für Verträge im Rahmen der Öffnungsaktion zahlen nur sehr wenige Gesellschaften überhaupt Provision und die, die es machen, auch nicht in voller Höhe.

Je nach Gesundheitszustand macht es u.U. mehr Sinn mehr als 30% Risikozuschlag in Kauf zu nehmen – notfalls sogar bis 100% (eventuell mit zeitlicher Befristung, lesen Sie hierzu auch gerne meinen Artikel Risikozuschlag) um doch außerhalb der Öffnungsaktion in die PKV zu wechseln.

Und bei denen es wirklich sonst gar nicht mit der PKV klappt, sollte immer noch die Überlegung offenbleiben in der GKV zu bleiben.

Ich berate Sie hierzu gerne individuell.

© Angela Baumeister

Ein Beamter auf Lebenszeit legt mir ein Angebot für eine Berufsunfähigkeitsversicherung mit der Bitte um Prüfung vor. Dieses Angebot war von einer Gesellschaft, die keine Dienstunfähigkeitsklausel anbietet. Der Vermittler hatte ihm gesagt, das wäre nicht so wichtig und Dienstunfähigkeit wäre gleichzusetzen mit Berufsunfähigkeit.

Nach dem Beratungsgespräch hat sich der Mandant entschlossen dieses Angebot nicht anzunehmen und wir sind gemeinsam auf die Suche nach einem passenden Anbieter mit Dienstunfähigkeitsklausel gegangen.

Es gibt mehrere Varianten der Dienstunfähigkeitsklausel:

1. Die “Echte Dienstunfähigkeitsklausel”

Sie lautet:

“Bei Beamten des öffentlichen Dienstes gilt die Versetzung in den Ruhestand wegen allgemeiner Dienstunfähigkeit bzw. die Entlassung wegen allgemeiner Dienstunfähigkeit als Berufsunfähigkeit.”

Hier hat der Beamte (außer Vollzugs- und uniformierte Beamte) vollen Schutz ohne Einschränkungen. Dies ist die beste Variante. Leider gibt es aber derzeit nur einen einzigen Versicherer, der diese Klausel noch in dieser Form anbietet.

2. Die “Unvollständige Dienstunfähigkeitsklausel”

Sie lautet:

“Bei Beamten des öffentlichen Dienstes gilt die Versetzung in den Ruhestand wegen allgemeiner Dienstunfähigkeit als vollständige Berufsunfähigkeit.”

Für Beamte auf Lebenszeit auch zu empfehlen. Vorsicht für alle anderen, denn der Passus „Entlassung wegen allgemeiner DU“ fehlt hier.

3. Die “Unechte Dienstunfähigkeitsklausel“

Sie lautet:

“(1)Vollständige Berufsunfähigkeit liegt vor, wenn die versicherte Person infolge von Krankheit, Körperverletzung oder Kräfteverfalls, die ärztlich nachzuweisen sind, voraussichtlich mindestens 6 Monate außerstande ist, ihren Beruf auszuüben und auch keine andere Tätigkeit ausübt, die ihrer bisherigen Lebensstellung entspricht.
(2)Für Beamte gilt: Wird ein Beamter wegen Dienstunfähigkeit in den vorzeitigen Ruhestand versetzt, beurteilt sich die Berufsunfähigkeit des versicherten Beamten nach Satz 1.”

Im Prinzip eine Mogelpackung. Denn durch Satz (2) wird aus diesem Vertrag nichts anderes, als eine “normale” BU Versicherung ohne DU-Klausel.

Warum braucht der Beamte eine DU-Klausel?

Berufsunfähigkeit liegt in in aller Regel dann vor, wenn der Versicherte mindestens 6 Monate (je nach Bedingungswerk auch bis zu 3 Jahren) zu 50% außer Stande ist, seinen Beruf auszuüben. Ob dies der Fall ist, entscheidet der Versicherer anhand der ärztlichen Gutachten.

Dienstunfähigkeit kann jedoch schon vorliegen, wenn der Beamte in den letzten 6 Monaten für mehr als 3 Monate keinen Dienst verrichten konnte und auch in den nächsten 6 Monaten keine vollständige Besserung seiner Dienstfähigkeit angenommen werden kann. Dies entscheidet der Dienstherr, ggf. kann er DU auch schon aussprechen bei einem Grad von 50%.

So wäre der Beamte in diesem Fall zwar dienstunfähig aber nicht zwingend auch berufsunfähig im Sinne der Versicherungsbedingungen. Zudem muss sich der Beamte u.U. zweimal dem Procedere stellen. Einmal durch den Dienstherrn und das zweite Mal durch den BU-Versicherer. Auch wenn sich Doppeluntersuchungen in den meisten Fällen sicherlich vermeiden lassen, muss der BU-Versicherer nicht zwingend der Entscheidung des Dienstherrn folgen und kann auch ganz anders entscheiden.

Da eine Absicherung mit BU-Klausel weder teurer, noch sonst irgendwie nachteilig für den Beamten ist, sehe ich keine Gründe für Beamte auf diese wichtige und erleichternde Klausel zu verzichten.

© Angela Baumeister

1. Der Versicherer stellt folgende Frage: Haben oder hatten Sie in den letzten 10 Jahren Krankheitssymptome an der Wirbelsäule, Bandscheiben, Gelenken, Knochen?

Sie haben vor 15 Jahren einen Unfall gehabt und seit dem ist Ihre Schulter steif. Die ärztliche Behandlung ist abgeschlossen, Sie waren deshalb vor 13 Jahren letztmalig beim Arzt.

O Ja, das muss ich angeben

O Nein, das muss ich nicht angeben.
 

2. Der Versicherer stellt folgende Frage: Haben oder hatten Sie in den letzten 5 Jahren erhöhte Blutfette, erhöhte Leberwerte oder Gichtanfälle?

Sie waren vor 8 Jahren beim Arzt, der einen erhöhten Cholesterinspiegel festgestellt hat. Nach Einhaltung einer Diät waren die Werte nach einem Jahr wieder in Ordnung, seit dem keine Auffälligkeiten mehr.

O Ja, das muss ich angeben

O Nein, das muss ich nicht angeben.

3. Der Versicherer fragt: Haben oder hatten Sie in den letzten 5 Jahren Beschwerden an der Wirbelsäule, Bandscheiben, Gelenken, Knochen?

Sie waren vor 8 Jahren beim Arzt. Dieser hat festgestellt, dass Ihre Rückenschmerzen durch berufliche Überlastung verursacht werden. Seit dem waren Sie nicht mehr beim Arzt wegen dieser Beschwerden. Vor einem halben Jahr hatten Sie genau diese Schmerzen von damals wieder. Und vor drei Monaten auch. Aber am Tag der Antragstellung sind sie beschwerdefrei.

O Ja, das muss ich angeben

O Nein, das muss ich nicht angeben

4. Der Versicherer fragt: Gibt es – oder gab es – in den letzten 5 Jahren Krankheiten, Funktionsstörungen, Beschwerden, Behandlungen der Wirbelsäule einschließlich Bandscheiben, ärztlich oder physiotherapeutisch/krankengymnastisch oder durch Massagen behandlungsbedürftige Rückenschmerzen, auch Schulter-Arm-Syndrom, Schulter-Nacken-Syndrom, Hexenschuss, Rückratverkrümmung, Scheuermann?)

Sie haben seit 3 Jahren gelegentlich auftretende Nackenschmerzen, waren jedoch deshalb niemals beim Arzt. Die Schmerzen haben sie etwa ein- bis zweimal im Jahr. Meistens dann, wenn der Jahresabschluss ansteht und Sie ellenlang vor dem PC sitzen müssen.

O Ja, das muss ich angeben

O Nein, das muss ich nicht angeben

5. Selbe Frage, wie 4.

Sie hatten vor 3 Jahren einen Hexenschuss. Ist aber niemals wieder aufgetreten. Sie haben nur 2 Spritzen bekommen, dann waren Sie die Hexe wieder los.

O Ja, das muss ich angeben

O Nein, das muss ich nicht angeben

6. Der Versicherer fragt: Bestehen oder bestanden bei Ihnen in den letzten 10 Jahren Gesundheitsstörungen, Krankheiten, Beschwerden, Schmerzen, Allergien, Lähmungen, Verletzungen, Vergiftungen wegen denen Sie durch Ärzte, Krankenhäuser oder andere Heilbehandler behandelt wurden?

Sie sind kerngesund. Waren aber vor 4 Wochen bei einer Psychologin, weil sie in letzter Zeit depressiv verstimmt waren. Die Psychologin weiß auch nicht, was Ihnen fehlt und überweist Sie zur Abklärung an ein Krankenhaus. Sie bekommen dort aber erst einen Termin, der nach Antragstellung liegt – sie wissen also noch nichts und eine Behandlung hat auch nicht begonnen.

O Ja, das muss ich angeben

O Nein, das muss ich nicht angeben

7. Sie waren in den letzten zwei Jahren viermal in ärztlicher Behandlung, weil Sie an Eisenmangel leiden. Müssen Sie diese Frage mit “ja” oder “nein” beantworten, wenn der Versicherer fragt? Oder ist dies nur eine kleine nicht relevante Befindlichkeitsstörung?

O Ja, das muss ich angeben

O Nein, das muss ich nicht angeben

* Der Gutschein ist nicht übertragbar. Es kann keine Barauszahlung verlangt werden. Auch dann nicht, wenn der Beratungswunsch nicht in das Leistungsspektrum der Beraterin fällt und somit der Gutschein nicht genutzt werden kann. Demnach gilt dieser Gutschein nur für Beratungswünsche hinsichtlich des Abschlusses einer Berufsunfähigkeitsversicherung, Beratungen zum Thema Private Krankenversicherung bzw. Wechsel von GKV zur PKV und Leistungsvertretungen (alle Sparten, außer Haftpflicht) Der Gutschein wird ausschließlich per Mail versandt und kann nur einmal eingelöst werden.

Angebot gilt ausschließlich für Verbraucher. Berufskollegen sind ausgeschlossen. Diese dürfen mir aber selbstverständlich ihre Testergebnisse so zur Verfügung stellen.

Im Zweifelsfall ist alles anzugeben, wonach der Versicherer gezielt gefragt hat. Ob es sich um eine relevante Erkrankung oder um eine irrelevante Kleinigkeit handelt, entscheide weder ich, noch Sie sondern alleine der Versicherer. Also ist bei der Frage nach den letzten Behandlungen beim Arzt auch Schnupfen, Husten, Heiserkeit anzugeben – auch wenn dies für die Annahme des Vertrages ganz sicher keine Rolle spielen wird. Sie sind auskunftspflichtig ganz unabhängig von der Schwere der Beeinträchtigung. Geben Sie lieber eine Auskunft zu viel, als einen Auskunft zu wenig.

Konsequenz Auskunft zu viel: Eigentlich gibt es die Auskunft zu viel gar nicht. Der Versicherer ist schon gut in der Lage zu unterscheiden, was für ihn relevant ist. Wenn Sie als “versehentlich” die Magendarmgrippe von vor 10 Jahren abgeben, sieht das der Versicherer auch so, wie es ist. Außerhalb des abgefragten Zeitraums, ohne Interesse für mich. Es hat also keinen Einfluss.

Konsequenz Auskunft zu wenig: Hieraus kann Ihnen der Versicherer einen Strick drehen. Stichwort: Vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung. Sie haben hiermit (ob absichtlich oder unabsichtlich) eine Frage falsch beantwortet. Im Schlimmsten Fall ist der Versicherer leistungsfrei. Und zwar u.U. auch dann, wenn die falsch beantwortete Frage null und nichts mit der Leistungspflicht, um die es “heute” geht, zu tun hat.

Häufig werden Gesundheitsfragen falsch interpretiert, so dass die Fragen versehentlich falsch beantwortet werden, ohne böse Absicht also. Es macht auch schon einen Unterschied, ob Sie etwas arglistig oder wirklich ganz aus Versehen falsch beantwortet haben. Aber wollen Sie sich ernsthaft im Leistungfall mit dem Versicherer darüber streiten, dass Sie wirklich vergessen haben, nicht wussten, gedacht haben…. ?

Nein, im Leistungsfall haben Sie andere Sorgen. Also kümmern Sie sich am Besten jetzt um einen wasserdichten Vertrag ohne böse Überraschungen im Leistungsfall.

Der Gesetzgeber hat definiert, dass Versicherer die Fragen so zu stellen haben, wie ein normal verständiger Versicherungsnehmer sie verstehen kann. Meiner Meinung nach haben die Versicherer diese Zielvorgabe noch lange nicht erreicht – auch wenn es sicherlich besser (einfacher) geworden ist, als noch vor ein paar Jahren.

Machen Sie doch mal meinen kleinen Gesundheitsfragen-Test. Es gibt auch einen Beratungsgutschein zu gewinnen.

© Angela Baumeister

Während die Berufsunfähigkeitsversicherung meistens lieber mit Ausschlüssen arbeitet, sind es in der Privaten Krankenversicherung eher die Risikozuschläge.

Was müssen Sie denn beachten?

Risikozuschläge werden erhoben, wenn der Versicherer damit rechnet, dass Ihre Erkrankung / Gesundheitsschädigung zu einem erhöhten Risiko führt, er aber meint, dieses durch einen angemessenen Beitrag wieder wettmachen zu können. Die Höhe ist unterschiedlich, meist ab 30% bis hin zu 100% des Beitrages.

Da Sie in vollem Besitz der Leistungen bleiben, kann man diese meistens akzeptieren. Hier kommt es eben darauf an, ob Sie dann zu diesem neuen Preis noch einen derartigen Vertrag haben wollen oder ob Sie das Risiko selbst tragen möchten (im Falle der Krankenversicherung: Ob Sie doch besser in der GKV verbleiben)

Je nach Erkrankung macht es Sinn mit dem Versicherer darüber zu verhandeln, ob der Risikozuschlag nach X Jahren Beschwerdefreiheit wieder entfallen kann. Dies sollte schon zu Beginn des Vertrages entsprechend festgelegt werden.

Ausschlüsse sind in der Privaten Krankenversicherung meistens absolut indiskutabel. Es sei denn, auch diese werden nach einer beschwerdefreien Zeit wieder rückgängig gemacht. Dies könnte man dann mit einer speziellen Wartezeit gleichsetzten. Aber auch hier muss man beachten, dass es keine Garantie dafür gibt, dass man wirklich die vorgegebene Zeit beschwerdefrei bleibt. Das Risiko ist also schon recht hoch, auch dauerhaft mit diesem Ausschluss leben zu müssen.

Fallbeispiel aus meiner Kanzlei:

Eine Mandantin wurde von mir bei ihrem Wechsel von der GKV in die PKV begleitet. Im abgefragten Zeitraum wurde innerhalb der GKV erfolglos eine Kinderwunschbehandlung durchgeführt. Dies musste sie im Antrag zur PKV angeben, weshalb die PKV die Kinderwunschbehandlung als Ausschluss definierte. Für meine Mandantin war dies in Ordnung, da sie zwischenzeitlich mit dem Thema komplett abgeschlossen hatte und mit ihrem Partner mittlerweile ein Kind adoptiert hatte. Da es sich hier um einen Ausschluss handelt, der in keinster Weise zu lebensbedrohlichen oder existenziellen Problemen auswirken konnte, habe ich entsprechen zugeraten, diesen Ausschluss so zu akzeptieren. In den meisten anderen Fällen rate ich in aller Regel jedoch von Ausschlüssen in der Privaten Krankenversicherung ab.

In der Berufsunfähigkeitsversicherung sieht das etwas anders aus. Hier wird sehr viel mit Ausschlüssen gearbeitet und die wenigstens – sagen wir mal Mittdreißiger – schaffen es noch, einen Vertrag ohne jeglichen Ausschluss zu bekommen. Das Risiko ist hier aber auch ein anderes. Selbst wenn der Mandant z.B. wegen seines Rückenleidens keinen Anspruch auf Berufsunfähigkeitsrente mehr hat, so hat er dennoch alle anderen Möglichkeiten noch offen. Sicher ist es dann besonders unglücklich, wenn er dann ausgerechnet wegen seines Rückens berufsunfähig wird, was ja nun gerade bei “Schreibtischtätern” recht häufig der Fall ist – aber es gibt noch ein weites Spektrum, was eben abgesichert ist und bleibt, wie z.B. Berufsunfähigkeit wegen Depressionen oder anderer psychischer Erkankungen, Krebs, Verlust der Sehkraft, etc.

Der Ausschluss steht also dann in einer guten Relation zum restlichen Vertrag/Risiko und macht den Vertrag daher nicht unbrauchbar.

Aber auch hier macht es Sinn mit dem Versicherer über eine zeitliche Begrenzung des Ausschlusses und angebotener Nachschau in X Jahren zu sprechen.

Der Ausschluss sollte auch möglichst Versicherungsnehmerfreundlich definiert sein. Jemand, der wegen eines degenerativen (verschleißbedingten) Bandscheibenschadens die Wirbelsäule ausgeschlossen bekommen hat, sollte dennoch Wert darauf legen, dass die Wirbelsäule versichert bleibt, wenn es z.B. durch eine unfallbedingte LWK-Fraktur zu einer Querschnittslähmung kommt.

Überdenken sollte man den Sinn des Vertrages jedoch, wenn sich mehrere Ausschlüsse summieren. Hier sollte dann möglicherweise auch nach einer Alternativabsicherung zur BU-Versicherung geschaut werden.

Ich bin Ihnen gerne bei der Prüfung Ihres Risikozuschlages und/oder Ausschlusses behilflich und unterstütze Sie gerne bei Ihren Verhandlungen mit dem Versicherer.

© Angela Baumeister

In Wirklichkeit sucht sich aber die Berufsunfähigkeitsversicherung ihre Kunden aus. Ähnlich wie bei der Privaten Krankenversicherung sind die Annahmerichtlinien sehr streng. Risikozuschläge und Ausschlüsse sind schon bei “Kleinigkeiten” Gang und Gäbe. Wobei die Definition “Kleinigkeiten” natürlich immer im Auge des Betrachters liegt.

Verständlich, denn man muss sich vor Augen halten, um welche Summen es hier geht. Ein 30jähriger mit einer BU-Rente von monatlich 2000,00 Euro und Vertragslaufzeit bis 67 Jahren, kostet die Gesellschaft im Falle einer Berufsunfähigkeit mit 37 Jahren 720.000,00 Euro (ohne Einrechnung von Dynamik und Überschüssen) Hiergegen stehen dann knapp 11.000,00 Euro Beitragseinnahmen (kaufmännischer Beruf bei mittlerer Preisklasse BU-Versicherung)

Das ist natürlich eine Menge. Allerdings werden die BU-Versicherer schon immer noch ordentlich Gewinn erwirtschaften, sonst gäbe es diese Risikoabdeckung längst nicht mehr bzw. nicht zu diesem Preis. Aber damit das auch so bleibt, muss der Versicherer schon sehr genau schauen, wen er sich “ins Boot” holt und wen nicht. Beliebt sind natürlich junge, gesunde Akademiker. Handwerker zahlen von vorneherein schon teilweise astronomische Beiträge (im Vergleich) wenn sie denn überhaupt eine Chance haben, einen Vertrag zu bekommen.

Also: Die Gesellschaft wählt Sie und setzt die Konditionen fest, nicht umgekehrt.

Was können Sie also tun, dass die Wahl der Gesellschaft auf Sie fällt?

Aktiv eigentlich sehr wenig. Außer, dass Sie sich früh genug Gedanken um die Absicherung machen, nämlich dann, wenn Sie jung und gesund sind. Oder eben schon früh auch für Ihre Kinder die Wahl treffen (die ja dann später immer noch selbst überlegen können, ob sie den Vertrag möchten oder nicht) Bereits Schüler/Studenten ab 16 Jahren sind versicherbar.

Höheres Alter macht sich am Beitrag bemerkbar, aber so lange Sie dabei völlig gesund sind, ist das auch in aller Regel kein Problem. Tja, wer ist völlig gesund ab – sagen wir mal – Mitte 30? Nicht mehr die breite Masse.

Also müssen Sie mit den Gesellschaften in den Dialog treten und sich (Ihre Gesundheitsdaten) präsentieren und schauen, welcher Versicherer sich für Sie entscheiden würde und unter welchen Voraussetzungen.

Dies können Sie aber nicht offen machen, denn: Ein Antrag, der eingereicht wird und abgelehnt oder mit einem Risikozuschlag versehen wird, ist bei Folgeanträgen angabepflichtig und wird zudem in die Uni-Wagnisdatei der Versicherer eingetragen. D.h. ein weiterer Versicherer sieht: “Oh, die XY Versicherung will einen Risikozuschlag, einen Ausschluss oder das Risiko gar nicht? Na, dann wir auch nicht.”

Des Weiteren geht es nicht nur darum, überhaupt einen Versicherer zu finden – sondern es muss auch zu Ihnen/Ihrer Lebenssituation/Ihren Wünschen passen. Eine schlechte BU-Absicherung ist zwar (meistens) immer noch besser als gar keine, aber im Zweifelsfall auch rausgeschissenes Geld. Es muss für beide Seiten passen.

Gesellschaften haben unterschiedliche Risikoprüfungen, unterschiedliche Gesundheitsfragen. Die einen sind sehr streng, die anderen nur streng und manche auch weniger streng.

BU-Versicherung um jeden Preis? Nein! Wie können es sich weniger strenge Versicherer denn trotzdem leisten “Hinz und Kunz” zu versichern? Ganz einfach: Indem sie Abstriche im Bedingungswerk machen oder eben im Leistungsfall eher mal “rumzicken” als die sehr strengen Kollegen.

Wie kriegen wir das Ganze nun beratungstechnisch für Sie passend?

Zunächst tragen wir gemeinsam Ihre Krankendaten zusammen und schauen, wo es möglicherweise zu einem Problem kommen kann.

Dann ermitteln wir Ihre Prioritäten in der Absicherung. Haben Sie z.B. vor beruflich ins Ausland zu gehen? Sind Sie Beamter? Haben Sie kürzlich erst Ihren Beruf gewechselt oder in Zukunft vor, dies zu tun? Planen Sie in Kürze Familie zu gründen oder haben Sie bereits Familie? Wie wichtig sind Ihnen bestimmte Einschlüsse im Vertrag? etc.

Und vor Allem: Was brauchen Sie im Falle einer Berufsunfähigkeit an Absicherung? Zu hoch sind wenige versichert, denn es gibt eine Obergrenze. Manche Gesellschaften versichern bis 100% des jetzigen Nettoeinkommens, andere nur bis 75%. Schüler/Studenten/Hausfrauen sind gar oft nur bis zu einer bestimmten Rente versicherbar. Zu gering versichert sind allerdings sehr viele Versicherungsnehmer. Was bringen Ihnen 1000,00 Euro BU-Rente, wenn Sie in Wirklichkeit 3000,00 Euro zum Leben brauchen?

Sicher sind 1000,00 Euro haben oder nicht haben im Ernstfall viel Geld. Und für 3000,00 Euro Absicherung zahlen Sie natürlich auch entsprechend mehr Beitrag, den Sie sich auch leisten können müssen.

Ich rechne für Sie verschiedene Varianten durch und schaue, welcher Versicherer am Besten zu Ihren Wünschen und der Lebenssituation passt. Am Ende stehen dann 3-5 Versicherer in der engeren Wahl, wo wir uns dann die Antragsunterlagen kommen lassen und dann alle Anträge zeitgleich einreichen. Risikovoranfragen halte ich nicht. In meinem Artikel über die “Risikovoranfragen” finden Sie weitere Informationen zu diesem Thema.

Auch hier ist meine Beratung wieder sehr flexibel. Manchen Mandanten reicht die Beratung mit der Wahl der in Frage kommenden Gesellschaften schon aus, um Weiteres alleine zu regeln. Andere Mandanten brauchen noch weitere Hilfe bei den Gesundheitsfragen, der Überprüfung des Versicherungsscheines, der Beurteilung über die Richtigkeit des Risikozuschlages oder Ausschlusses, etc. Entscheidung darüber, welcher Antrag angenommen werden soll.

Ich biete Ihnen sowenig oder soviel Beratung, wie Sie möchten.

© Angela Baumeister