Angela Baumeister – Versicherungsberater in Kaarst

Nach meinen Erfahrungen laufen die Regulierungen zu Schadenfällen in der Privaten Unfallversicherung oft schief und sehr zur Unzufriedenheit der Versicherungsnehmer.

Ich unterstelle allen Parteien erst einmal Wohlwollen und keine böse Absicht. Dennoch gibt es gerade in diesem Schaden-Bereich manchmal einfach zu viele Menschen, die an einer “Baustelle” werkeln, dass es oft fast zwangsläufig zu Missverständnissen, Fehlinterpretationen und erhitzten Gemütern kommen “muss”.

Warum ist das so? Ich nehme die Beteiligten einmal etwas unter die Lupe.

Der Versicherungsnehmer – das Unfallopfer.

Hier geht es nicht um Sachwerte. Hier geht es um einen Menschen. Er kann sich nicht mal eben seine Gesundheit zurückkaufen, wie einen neuen Stuhl. Er kann sie auch nicht reparieren lassen, wie das Auto. Die Gesundheit ist und bleibt geschädigt. Oft dauerhaft. Er hat vielleicht Schmerzen, Einschränkungen, Arztrennerei, private und finanzielle Probleme, die hinzukommen. Vielleicht ist sein Arbeitsplatz sogar gefährdet. Er ist verständlicherweise! gereizt, ungeduldig, mit Blick auf sich selbst gerichtet.

Er sieht sich der großen Versicherung gegenüber stehen und ist letztendlich: Einer von Vielen, eine Versicherungsscheinnummer in einer Akte auf dem Tisch des Sachbearbeiters. Er geht zum Gutachter und auch dort ist er wieder Einer von Vielen. Hört der Arzt mir richtig zu? Hat er auch alles aufgeschrieben? Ist er bei der Sache? Denkt er etwa, ich übertreibe? Warum hat er nicht noch diese oder jene Untersuchung bei mir gemacht? Wie? So schnell ist die Untersuchung vorbei? Wie will der Gutachter denn in den 20 Minuten beurteilen, wie es mir wirklich geht?

Der versicherungsrechtliche und versicherungsmedizinische Laie steht also erst einmal relativ alleine mit seinen Problemen da. Natürlich fühlt man sich aus dieser Situation heraus recht schnell übervorteilt, über den Tisch gezogen, nicht ernst genommen.

Gerade in den Fällen, wo behauptet wird, dass der Unfall zwar Auslöser aber nicht Ursache der Beschwerden ist und wo Leistungen verweigert werden, versteht der Versicherungsnehmer oft die Welt nicht mehr.

Der Versicherungssachbearbeiter

Die meisten Sachbearbeiter großer Schadenabteilungen haben mehrere tausend Akten in ihrem aktuellen Bestand. Alles laufende Schadenfälle. Dazu kommen Krankheitsvertretungen, Urlaubsvertretungen und meistens viel zu viele Fälle für einen Sachbearbeiter. Eigentlich müssten mehr Leute her – geht aber nicht bei Einstellungsstop. Also werden Überstunden geleistet und versucht die Akten zügig abzuarbeiten. Jeden Tag liegen mehrere dicke Arztgutachten auf dem Tisch. Der Sachbearbeiter hat die Zeit nicht, jedes einzelne Gutachten akribisch zu lesen. Außerdem wiederholen sich die Sachverhalte sehr oft – so dass in aller Regel dazu übergangen wird, die Gutachten zu überfliegen. Genauer Abgleich der Bewegungsmaße? Nachschlagen in Fachliteratur? selten bleibt soviel Zeit um ein Gutachten so detailliert zu prüfen.

Dazu gerät der Sachbearbeiter noch unter zusätzlichen Druck, denn das Telefon steht selten mal länger als 10-15 Minuten am Stück still. Ständige Unterbrechungen erschweren die individuelle Einzelfallbetrachtung der Akte zusätzlich. Zusätzlich zu seiner täglichen Arbeit muss er an vielen Schulungen teilnehmen, um versicherungsrechtlich und versicherungsmedizinisch auf dem neuesten Stand zu bleiben um die Gutachten überhaupt auswerten zu können, denn er ist kein Mediziner, muss aber einen solchen beurteilen können. Während dieser Zeit bleibt die tägliche Arbeit liegen.

Er ist auch nur ein Mensch, mit guten und schlechten Tagen. Er sieht jeden Tag viele schlimme Unfallakten, Schicksale, teilweise schockierende Fotos in Polizeiakten – er braucht ein dickes Fell, um diesen Job machen zu können. Er kann sich nicht jedes persönliche Schicksal der Versicherungsnehmer zu Eigen machen. Das wirkt dann für die Betroffenen eben oft kalt, desinteressiert – man fühlt sich als Versicherungsnummer.

Auf manche Sachverhalte hat der Sachbearbeiter keinen Einfluss. Wie etwa die Dauer einer ärztlichen Anforderung. Wenn der Arzt trotz Erinnerungen nicht reagiert, kann der Sachbearbeiter ihn auch nicht zwingen und nur weiter mahnen, erinnern, den Versicherungsnehmer anhalten, selbst den Arzt zu erinnern, etc.pp. Natürlich ist auch dieser Sachbearbeiter irgendwann gereizt, wenn der selbe Versicherungsnehmer quasi täglich anruft/schreibt und Druck macht.

Der Arzt

Der Arzt ist in erster Linie Arzt  und für die Gesundheit seiner Patienten da. Er ist kein Versicherungsexperte. Im Studium wird kurz die Erstellung von Gutachten angeschnitten, da geht es aber auch in der Regel um Sozialversicherungsträger, nicht um private Unfallversicherungen. Versicherungsanfragen belasten seinen Praxisablauf. Die meisten Ärzte müssen diese Anfragen in ihrer Freizeit für recht wenig Honorar erledigen. Junge Krankenhausärzte bekommen diese Anfragen häufig vom Chefarzt zugeteilt. Ihnen fehlt oft die Erfahrung und auch die Kenntnisse im versicherungsrechtlichen Bereich. Auch diese Ärzte müssen diese Anfragen neben ihrer täglichen Arbeit erledigen. Bei dem behandelnden Arzt kommt oft noch die Problematik hinzu, dass er seinem Patienten möglichst gerecht werden möchte. Viele Ärzte schießen aber über das Ziel hinaus und beurteilen so haarsträubend hoch, dass das gesamte Gutachten dadurch unglaubwürdig und wertlos wird. Da macht sich die fehlende Kenntnis über die speziellen Bemessungskriterien in der privaten Unfallversicheurng sehr deutlich bemerkbar. Und der Arzt hat in aller Regel weder Zeit noch Lust auch noch stundenlang über dem Bericht zu hängen, für den er keine 100,00 Euro bekommt. Also wird häufig die Standardliteratur gewälzt und “gut ist”. Dann kommt wieder der berühmte Satz … im Allgemeinen… (siehe auch entsprechenden Artikel hierzu)

Dann ruft der Patient oder die Gesellschaft auch noch ständig an und fragt, was Stand der Dinge ist.

Bei großen Gutachteninstituten und speziellen Kliniken sieht das natürlich anders aus. Die dortigen Ärzte haben in aller Regel sehr gute Kenntnisse auch im versicherungsrechtlichen Bereich. Verwunderlicherweise schmeißen aber auch diese Ärzte die gesetzliche und die private Unfallversicherung durcheinander. Aber das kommt glücklicherweise eher seltener vor. Insgesamt muss man aber klar sagen: Diese Gutachteninstitute leben u.a. von Versicherungsanfragen und Begutachtungen. “Wessen Brot ich ess, dessen Lied ich sing..” ist also hier durchaus nicht von der Hand zu weisen. Würden diese Gutachteninstitute immer nur deutlich pro Versicherungsnehmer entscheiden, gäbe es bald keine Aufträge mehr. Also bewerten diese Institute zwar durchaus realistisch und meistens auch angemessen, dennoch eher in der unteren möglichen Regulierungsregion angesiedelt.

Der Versicherungsvermittler

Beim Verkaufsgespräch wird schon der Grundstein dafür gelegt, ob der mögliche Schadenfall später gut oder schief laufen wird. Gute Vermittler investieren Zeit in die Beratung und informieren den Versicherten über Leistungen. Allerdings werden natürlich Fallbeispiele, wo die private Unfallversicherung bezahlt in den Vordergrund gestellt. Natürlich gibt es Ausschlüsse und eben auch vertragliche Bestimmungen, wo keine Leistungspflicht besteht. Ein guter Vermittler weist auch bei Vertragsabschluss darauf hin. Die Erfahrung zeigt aber, dass die Versicherungsnehmer hier nur sehr selektiv wahrnehmen. (und manche Vermittler es auch nur bei den Vorteilen belassen) Das bedeutet: Wir haben zu Beginn der Schadenbearbeitung einen schlecht informierten Versicherungsnehmer, der nun anhand seines eigenen Körpers lernen muss, wozu eine Unfallversicherung da ist und wozu eben nicht. Besser, er weiß dies vorher. (aber würde er dann den Vertrag wirklich abschließen?)

Der Versicherungsvermittler ist in aller Regel Versicherungsexperte aber medizinischer Laie. Daher kann er Sie im Schadensfall nur begrenzt unterstützen.

Der Jurist

Er ist Rechtsexperte, ggf. auch Versicherungsexperte. Aber eben in den wenigsten Fällen auf versicherungsmedizinischem Bereich ausgebildet. In aller Regel muss er sich – sofern er sich nicht spezialisiert hat – mit vielen unterschiedlichen Rechtsgebieten befassen. Dort liegt die Ehescheidung, da der Rechtsstreit zwischen Mieter und Vermieter, ganz oben noch die Akte desjenigen, der gerade seinen Arbeitsplatz verloren hat. Und dazwischen dann Ihre Akte auch noch.

Nach meiner Erfahrung schießen Juristen oft über das Ziel hinaus. Es wird direkt mit Klage gedroht, in überheblicher (rechthaberischer) Form dargestellt, dass man doch binnen 14 Tagen Geld erwartet, sonst….. dann… Die Vergleichsbereitschaft der Versicherung sinkt an dieser Stelle schon Richtung Nullpunkt – ganz besonders dann, wenn der Anwalt in seiner Argumentation auch noch entscheidende Fehler macht oder wichtige Punkte außen vor lässt.

Das Versicherungsrecht ist sehr speziell – jeder Fachanwalt für Versicherungsrecht wird dies bestätigen können. Und das versicherungsmedizinische Recht ist noch einmal eine andere Baustelle. Ohne entsprechende Erfahrung und Ausbildung fällt es hier auch vielen Rechtsexperten äußerst schwer, das richtige Gleis, den richtigen Nerv, zu treffen.

Dazu muss man ganz klar sagen: An außergerichtlichen Vertretungen wird der Anwalt nicht “reich” Ihm ist es lieber, wenn es zur Klage kommt. Das lohnt sich dann. In der Praxis musste ich leider häufig erleben, dass Versicherungsnehmern selbst bei völlig aussichtslosen Fällen noch zur Klage geraten wurde. Dass sich einige Juristen dann hinterher “rausreden” mit: “Der Richter war eben versicherungsfreundlich” ist mehr als nur “ein starkes Stück” Aber das kommt leider wirklich vor.

Aus meiner Erfahrung heraus kann ich Ihnen sagen: Versicherung stellen sich manchmal stur. Ja. Forderungen werden auch manchmal ungerechtfertig abgelehnt. Ja. Aber in den seltensten Fällen ist der Versicherer so stur, dass er es bei einem grenzwertigen Fall auf eine Klage hinauslaufen lässt. Es ist in 80% der Fälle möglich, mit Versicherungsgesellschaften eine außergerichtliche Einigung zu treffen. In den anderen 20% ist bereits im Vorfeld schon so viel schief gelaufen, dass der Versicherer abgeschaltet hat oder der Versicherer ist so von seinem Prozesserfolg überzeugt, dass er es darauf ankommen lässt.

Oder die Forderung des Versicherten ist schlicht und ergreifend unberechtigt. Auch dies kommt natürlich vor. Aber selbst bei unberechtigten Forderungen sind Versicherer durchaus auch kompromissbereit, wenn man weiß, wie man sie durchsetzen kann und welchen “Knopf” man beim Sachbearbeiter drücken kann und sollte.

© Angela Baumeister